Приложение 1. Патронаж медицинской сестры. Сведения о новорожденном

Приложение 1
к методическим рекомендациям
по проведению патронажей детей
первого месяца жизни на дому

Патронаж

медицинской сестры. Сведения о новорожденном

(заполняется медицинской сестрой)

"____" ___________ 20___ г.

Адрес _________________________ телефон ____________________________

Дата рождения ______________________________________________________

Дата выписки "____" ___________ 20___ г.  в  возрасте _____ дней  из

роддома ____________________________________________________________

                         (название медучреждения)

Дата получения извещения о новорожденном из роддома ________________

Сведения о родителях ко времени рождения ребенка:

Родители	Возраст	Место работы, должность, телефон
Мать (ф.и.о)
Отец (ф.и.о.)

Семейный анамнез. Полнота семьи: ___________________________________

Брак зарегистрирован: ______________________________________________

Вредные привычки: мать ____________________, отец __________________

Образование: мать ______________________, отец _____________________

Санитарно-гигиенические условия: ___________________________________

Жилищно-бытовые условия: ___________________________________________

Данные флюорографии органов грудной клетки членов семьи ____________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Жалобы матери: _____________________________________________________

____________________________________________________________________

Анамнез: ребенок от __________ беременности,

протекавшей (указать как): _________________________________________

С токсикозом _______________________________________________________

Ребенок родился доношенным,  недоношенным, из  двойни (подчеркнуть),

дома  (подчеркнуть), Роды  нормальные,  патологические (подчеркнуть)

Оперативное вмешательство __________________________________________

Роды: ____________, в срок. На __________________ неделе.

Вес при рождении: ___________________, рост ________________________

Вес при выписке: _______________, оценка по шкале Апгар ____________

Вакцинопрофилактика. БЦЖ: __________________ Гепатит В: ____________

Аудиологический скрининг: __________________________________________

Неонатальный скрининг: _____________________________________________

Кардиоскрининг: ____________________________________________________

Возраст в днях _____________________________________________________

Температура тела: ______________, ЧСС: _____________, ЧДД __________

Вес ___________ Рост __________ Окружность головы __________________

Окружность груди ___________________________________________________

Жалобы _____________________________________________________________

Режим дня __________________________________________________________

Вскармливание ______________________________________________________

Кожный покров: _____________________________________________________

Видимые слизистые: _________________________________________________

Состояние пупочного кольца, пуповинного остатка: ___________________

Половые органы: ____________________________________________________

Мочеиспускание: ____________________________________________________

Характер, кратность стула: _________________________________________

Частота купания: ___________________________________________________

Проведена беседа: __________________________________________________

Рекомендации по уходу: _____________________________________________

Рекомендации по вскармливанию: _____________________________________

М/с ________________________________________________________________