Приложение N 2. Заявление о предоставлении муниципальной услуги по оформлению и выдаче дополнительного соглашения к договору на передачу в аренду городских земель для целей строительства

Приложение N 2
к Административному регламенту

                      Главе администрации муниципального образования

                                      "Черняховский городской округ"

Образец заполнения

Заявление

Я, ________________________________________________________________,

        (полностью Ф.И.О. (последнее - при наличии) заявителя)

имеющий(ая) паспорт серии _____ N ______ код подразделения _________

____________________________________________________________________

               (иной документ, удостоверяющий личность)

выдан "___" ________________ г. (когда выдан, кем выдан)

проживающий(ая) по адресу __________________________________________

            (полностью адрес регистрации по месту жительства)

контактный телефон ________________________________________________.

действующий(ая) по доверенности от "__" _______ 20__ г._______,_____

                                (указываются реквизиты доверенности)

по иным основаниям ____________ (наименование и реквизиты документа)

от имени ___________________________________________________________

     (полностью Ф.И.О., последнее указывается при наличии)

проживающего(ей) по адресу _________________________________________

          (полностью адрес регистрации по месту жительства)