Приложение N 1. Заявления о предоставлении муниципальной услуги по оформлению и выдаче дополнительного соглашения к договору на передачу в аренду городских земель для целей строительства (образец заполнения)

Приложение N 1
к Административному регламенту

                      Главе администрации муниципального образования

                                      "Черняховский городской округ"

Образец заполнения

Заявление

Я, Иванов Иван Иванович ____________________________________________

       (полностью Ф.И.О. (последнее - при наличии) заявителя)

имеющий(ая)  паспорт  серии 0000 N 000000 код подразделения 000-000,

                (иной документ, удостоверяющий личность)

выдан "01" января 1995 г.   ОВД Черняховского района Калининградской

области,

               (когда выдан)                  (кем выдан)

проживающий(ая)  по  адресу     г. Черняховск, ул. Черняховского,___

                                д. 22, кв.22,_______________________

          (полностью адрес регистрации по месту жительства)

контактный телефон 110203,

действующий(ая) по доверенности от "__" _______ 20___ г. __________,

без доверенности (указываются реквизиты доверенности)

по иным основаниям ________________________________________________,

(наименование и реквизиты документа) от имени _____________________,

     (полностью Ф.И.О., последнее указывается при наличии),

проживающего(ей) по адресу _________________________________________

           (полностью адрес регистрации по месту жительства)

имеющего(ей) паспорт серии 0000 N 000000 код подразделения  000-000,

                (иной документ, удостоверяющий личность)

выдан "01" января 1995 г.   ОВД Черняховского района Калининградской

области,

       (когда выдан)                            (кем выдан)

Прошу   оформить   дополнительное   соглашение   к  договору N 52 от

14.11.2012 г.  на  передачу в аренду городских земель, расположенных

по адресу: Калининградская область, Черняховский р-н, г. Черняховск,

ул. Черняховского, 25,______________________________________________

                      (адрес земельного участка)

кадастровый номер 39:13:010101:123__________________________________

Цель изменения договора на передачу городских земель________________

Изменением стороны в договоре на  передачу городских земель_________

цель использования земельного участка - для завершения строительства

объекта незавершенного строительства________________________________

Переход  права  собственности  на  объект  недвижимого    имущества,

расположенный на земельном участке

Результат  (промежуточный  результат)  предоставления  муниципальной

услуги прошу:

	направить почтовым отправлением по адресу ______________________ (указать адрес)
	выдать при личном обращении

Сведения,  указанные  в  уведомлении,  достоверны.  Документы (копии

документов), приложенные к уведомлению, соответствуют   требованиям,

установленным  законодательством  Российской  Федерации,  на  момент

предоставления  заявления  эти  документы  действительны  и содержат

достоверные сведения. Расписку в приеме заявления получил(а).

"___" _________ 20___ г. "____" ч. "____" мин.

(подпись заявителя)      (фамилия, инициалы)