Приложение N 3. Заявление. Согласие на автоматизированную обработку персональных данных

Приложение N 3
О комплектовании муниципальных
ДОО МО "ГГО"

Согласие
на автоматизированную обработку персональных данных

Заявление

Я, ________________________________________________________________,

                               (Ф.И.О.)

____________________________________________________________________

                   (адрес прописки (регистрации)

____________________________________________________________________

(вид  документа, удостоверяющего личность, серия, номер, кем выдан и

                            дата выдачи)

с  целью  формирования  базы  данных  детей,  посещающих и стоящих в

очереди  для  зачисления в  образовательные организации, реализующие

основную  образовательную  программу  дошкольного  образования,  даю

согласие на обработку персональных данных:

___________________________________________________________________,

(Ф.И.О., данные паспорта одного из родителей (законного представителя)

___________________________________________________________________,

    (адрес регистрации по месту пребывания (если таковая имеется))

___________________________________________________________________,

  (Ф.И.О., дата рождения, данные свидетельства о рождении ребенка)

___________________________________________________________________,

    (адрес фактического проживания, сведения о здоровье ребенка)

___________________________________________________________________,

 (наличие прав на льготное зачисление в дошкольное образовательное

                             учреждение)

в документарной и электронной форме с возможностью осуществления сбора, систематизации, накопления, хранения, уточнения (обновления, изменения), использования, распространения (в том числе передачи), обезличивания, блокирования, уничтожения персональных данных автоматизированным и неавтоматизированным способом.

Настоящее согласие действительно в течение _________________.

Настоящее согласие может быть отозвано мной в письменной форме. В случае отзыва настоящего согласия до истечения срока его действия я предупрежден о возможных последствиях прекращения обработки своих персональных данных.

Дата _____________         Личная подпись Заявителя ________________