Приложение N 2. Заявление о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Оформление и выдача решения
о согласовании переустройства и (или)
перепланировки жилого помещения"

Бланк
Заявления о предоставлении муниципальной услуги по оформлению и выдаче решения о согласовании переустройства и (или) перепланировки жилого помещения

                                      Главе администрации Советского

                                      городского округа Н.Н. Воищеву

Заявление
о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

от _________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(указывается  наниматель,  либо  арендатор,  либо собственник жилого

                      помещения, либо собственники

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

жилого  помещения,  находящегося  в общей собственности двух и более

                       лиц, в случае, если ни один

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

из  собственников  либо  иных  лиц  не  уполномочен  в установленном

                  порядке представлять их интересы)

Примечание.

Для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество, реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда выдан), место жительства, номер телефона; для представителя физического лица указываются: фамилия, имя, отчество представителя, реквизиты доверенности, которая прилагается к заявлению.

Для юридических лиц указываются: наименование, организационно-правовая форма, адрес места нахождения, номер телефона, фамилия, имя, отчество лица, уполномоченного представлять интересы юридического лица, с указанием реквизитов документа, удостоверяющего эти правомочия и прилагаемого к заявлению.

Место нахождения жилого помещения:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

      (указывается полный адрес: субъект Российской Федерации,

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

муниципальное  образование, поселение, улица, дом, корпус, строение,

                 квартира (комната), подъезд, этаж)

Собственник(и) (наниматель) жилого помещения:

____________________________________________________________________

Прошу  разрешить  (переустройство,  перепланировку, переустройство и

                       перепланировку - нужное указать)

жилого помещения, занимаемого на основании _________________________

(права собственности, договора найма, договора аренды - нужное указать)

согласно     прилагаемому     проекту     (проектной   документации)

переустройства и (или) перепланировки жилого помещения.

Срок производства ремонтно-строительных работ

с "___" ______________ 201__ г.

по "___" _____________ 201__ г.

Режим производства ремонтно-строительных работ с 9.00 по 20.00 часов

в рабочие дни.

Обязуюсь:

осуществить  ремонтно-строительные  работы в соответствии с проектом

(проектной документацией);

обеспечить свободный доступ к месту проведения ремонтно-строительных

работ  должностных лиц органа местного самоуправления муниципального

образования либо уполномоченного  им органа для проверки хода работ;

осуществить   работы   в   установленные   сроки   и  с  соблюдением

согласованного режима проведения работ.

Согласие   на   переустройство  и(или)  перепланировку  получено  от

совместно проживающих совершеннолетних членов семьи нанимателя жилого

помещения по договору социального найма от "_______" ______г. N ___:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан)	Подпись	Отметка о нотариальном заверении подписей лиц
1	2	3	4	5

* Подписи ставятся в присутствии должностного лица, принимающего документы. В ином случае представляется оформленное в письменном виде согласие члена семьи, заверенное нотариально, с проставлением отметки об этом в графе 5.

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) _________________________________________________________________

  (указывается  вид  и  реквизиты правоустанавливающего документа на

                         переустраиваемое и (или)

перепланируемое жилое помещение (с отметкой: подлинник или нотариально заверенная копия))

на

листах;

2) проект (проектная документация) переустройства и (или) перепланировки жилого помещения на _________ листах;

3) технический паспорт переустраиваемого и (или) перепланируемого жилого помещения на _______ листах;

4) заключение органа по охране памятников архитектуры, истории и культуры о допустимости проведения переустройства и (или) перепланировки жилого помещения (представляется в случаях, если такое жилое помещение или дом, в котором оно находится, является памятником архитектуры, истории или культуры) на ________ листах;

5) документы, подтверждающие согласие временно отсутствующих членов семьи нанимателя на переустройство и (или) перепланировку жилого помещения, на __________ листах (при необходимости);

6) иные документы: ____________________________________________________________________

                     (доверенности, выписки из уставов и др.)

Ответ прошу:

направить почтовым отправлением по адресу ___________________ (указать адрес)

выдать при личном обращении

направить по адресу электронной почты _______________________ (указать адрес)

Я, получатель муниципальной услуги, принимаю на себя весь и любой риск использования электронной почты при возможности любых злоумышленных действий третьих лиц, в том числе мошенничества, неуполномоченного доступа к сведениям, содержащимся в информации, разглашения информации, а также утрату такой информации до ее получения, вызванную сбоями в работе электронной почты, оборудования, используемого для передачи электронных сообщений и/или каналов электронной передачи данных, не зависящих от администрации. Соглашаюсь, что должным доказательством факта и даты при предоставлении информации посредством электронной почты является электронная копия отправленного сообщения и/или электронные записи в журналах действий программного обеспечения. Соглашаюсь, что на предоставленный администрации в рамках предоставления муниципальной услуги адрес электронной почты по усмотрению администрации может быть направлена дополнительная информация.

Подписи лиц, подавших заявление:

"___" __________ 201___ г. __________   ____________________________

(дата)            (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"___" __________ 201___ г. __________   ____________________________

(дата)            (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"___" __________ 201___ г. __________   ____________________________

(дата)            (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

____________________________________________________________________

(следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

Документы представлены на приеме     "___" ________ 201__ г.

Входящий номер регистрации заявления _______________________

Выдана расписка в получении

документов                                "___" __________ 201___ г.

                                          N ________________________

Расписку получил                          "___" __________ 201___ г.

                                      ______________________________

                                             (подпись заявителя)

____________________________________________________________________

(должность, Ф.И.О. должностного лица, принявшего заявление) (подпись)

* При пользовании жилым помещением на основании договора социального найма заявление подписывается нанимателем, указанным в договоре в качестве стороны, при пользовании жилым помещением на основании договора аренды - арендатором, при пользовании жилым помещением на праве собственности - собственником (собственниками).