Приложение N 1. Заявление о согласовании переустройства и (или) перепланировки жилого помещения

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Оформление и выдача решения
о согласовании переустройства и (или)
перепланировки жилого помещения"

Образец заполнения
Заявления о предоставлении муниципальной услуги по оформлению и выдаче решения о согласовании переустройства и (или) перепланировки жилого помещения

                                      Главе администрации Советского

                                      городского округа Н.Н. Воищеву

Заявление
о согласовании переустройства и (или) перепланировки жилого помещения

от Петрова Петра Петровича

(указывается  наниматель,  либо  арендатор,  либо собственник жилого

                          помещения),

имеющего паспорт серии 0000 N 0000000. код подразделения 0000. выдан

либо   собственники   жилого   помещения,   находящегося   в   общей

собственности   двух   и   более   лиц,   в  случае,  если  ни  один

ОВД Ленинградского района г. Калининграда   01.02.2001, проживающего

по  адресу:  г.  Советск,  ул. А.Невского,  д. 82, кв. 95,   телефон

8-911-0000000

из  собственников  либо  иных  лиц  не  уполномочен  в установленном

               порядке представлять их интересы)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Примечание.

Для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество, реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда выдан), место жительства, номер телефона; для представителя физического лица указываются: фамилия, имя, отчество представителя, реквизиты доверенности, которая прилагается к заявлению.

Для юридических лиц указываются: наименование, организационно-правовая форма, адрес места нахождения, номер телефона, фамилия, имя, отчество лица, уполномоченного представлять интересы юридического лица, с указанием реквизитов документа, удостоверяющего эти правомочия и прилагаемого к заявлению.

Место нахождения жилого помещения:

г. Советск, ул. А. Невского, д. 82, кв. 95__________________________

      (указывается полный адрес: субъект Российской Федерации,

____________________________________________________________________

      муниципальное образование, улица, дом, корпус, строение,

____________________________________________________________________

                   квартира (комната), подъезд, этаж)

Собственник(и)    жилого    помещения: муниципальная собственность__

Прошу разрешить перепланировку _____________________________________

(переустройство,  перепланировку,  переустройство и перепланировку -

нужное указать) жилого  помещения, занимаемого на основании договора

социального найма___________________________________________________

                 (права собственности, договора найма,

жилого помещения от 04.08.2005 N 55/20-м.___________________________

                    договора аренды - нужное указать)

согласно    прилагаемому    проекту    (проектной      документации)

переустройства и (или) перепланировки жилого помещения.

Срок  производства ремонтно-строительных работ с "11" 01. 2016 г. по

"11" 04.2016 г.

Режим  производства  ремонтно-строительных  работ с 09-00 по 18-00 в

рабочие дни.

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан)	Подпись*	Отметка о нотариальном заверении подписей лиц
1	2	3	4	5
1.	Петрова Людмила Петровна	Паспорт серии 2700 N 000000, выдан РОВД Ульяновской области 20.02.2000	Петрова
2.	Петрова Надежда Борисовна	Паспорт серии 2700 N 000000, выдан РОВД Ульяновской области 06.12.2003	Петрова

Обязуюсь:

осуществить  ремонтно-строительные  работы в соответствии с проектом

(проектной документацией);

обеспечить свободный доступ к месту проведения ремонтно-строительных

работ  должностных лиц органа местного самоуправления муниципального

образования  либо уполномоченного им органа для проверки хода работ;

осуществить   работы   в   установленные   сроки   и  с  соблюдением

согласованного режима проведения работ.

Согласие   на  переустройство   и(или)  перепланировку  получено  от

совместно проживающих совершеннолетних членов семьи нанимателя жилого

помещения по договору социального найма от 04.08.2005 г. N 55/20-м:

Подписи  ставятся  в  присутствии  должностного  лица,  принимающего

документы.  В  ином  случае  представляется оформленное в письменном

виде  согласие  члена семьи, заверенное нотариально, с проставлением

отметки об этом в графе 5.

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) договор социального найма жилого помещения от 04.08.2005 N 55/20-м

   (указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа на

                      переустраиваемое и (или)

_______________________________подлинник____________________________

на _3_ листах;

перепланируемое   жилое   помещение   (с   отметкой:  подлинник  или

нотариально заверенная копия))

2) проект    (проектная    документация)    переустройства    и(или)

перепланировки жилого помещения на _10_ листах;

3) технический  паспорт  переустраиваемого  и(или)  перепланируемого

жилого помещения на _3_ листах;

4) заключение  органа  по  охране  памятников архитектуры, истории и

культуры    о    допустимости   проведения   переустройства   и(или)

перепланировки  жилого  помещения  (представляется  в  случаях, если

такое  жилое  помещение  или  дом, в котором оно находится, является

памятником архитектуры, истории или культуры) на _6_ листах;

5) документы,  подтверждающие согласие временно отсутствующих членов

семьи  нанимателя  на переустройство  и(или)  перепланировку  жилого

помещения, на листах (при необходимости);

6) иные    документы:    нотариально    удостоверенное      согласие

_Петровой Н.С.___ на _1_ л. (доверенности, выписки из уставов и др.)

Ответ прошу:

направить почтовым отправлением по адресу _______г. Советск, ул. А.Невского, д. 82. кв. 95_____________ (указать адрес)

выдать при личном обращении

направить по адресу электронной почты _______________________ (указать адрес)

Я, получатель муниципальной услуги, принимаю на себя весь и любой риск использования электронной почты при возможности любых злоумышленных действий третьих лиц, в том числе мошенничества, неуполномоченного доступа к сведениям, содержащимся в информации, разглашения информации, а также утрату такой информации до ее получения, вызванную сбоями в работе электронной почты, оборудования, используемого для передачи электронных сообщений и/или каналов электронной передачи данных, не зависящих от администрации. Соглашаюсь, что должным доказательством факта и даты при предоставлении информации посредством электронной почты является электронная копия отправленного сообщения и/или электронные записи в журналах действий программного обеспечения. Соглашаюсь, что на предоставленный администрации в рамках предоставления муниципальной услуги адрес электронной почты по усмотрению администрации может быть направлена дополнительная информация.

Подписи лиц, подавших заявление:

"26" декабря 2015 г.     Петров                  Петров Б.Н.

(дата)      (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"___" _________ 200__ г.

        (дата)

___________________   _______________________________

(подпись заявителя)   (расшифровка подписи заявителя)

* При пользовании жилым помещением на основании договора социального найма заявление подписывается нанимателем, указанным в договоре в качестве стороны, при пользовании жилым помещением на основании договора аренды - арендатором, при пользовании жилым помещением на праве собственности - собственником (собственниками).

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

Документы представлены на приеме "26" 12 2015 г.

Входящий номер регистрации заявления 164-25/у-000

Выдана расписка в получении

документов                        "26" 12 2015 г.

                      N  ________________________

Расписку получил                  "05" 05 2012 г.

____Петров_________

(подпись заявителя)

____Сидорова Ю.М.___           ____Сидорова______

Ф.И.О. должностного лица,  (подпись) принявшего заявление)