Приложение N 2. Запрос о предоставлении муниципальной услуги по оформлению и выдаче дополнительного соглашения к договору на передачу в аренду городских земель под существующими объектами

Приложение N 2
к Административному регламенту

Запрос
о предоставлении муниципальной услуги по оформлению и выдаче дополнительного соглашения к договору на передачу в аренду городских земель под существующими объектами

            Управление муниципального имущества, земельных ресурсов

              и архитектуры администрации муниципального образования

                                      "Черняховский городской округ"

Запрос

Я, ________________________________________________________________,

(полностью фамилия имя отчество (последнее - при наличии) заявителя)

имеющий(ая) паспорт серии _______ N _______ код подразделения _____,

___________________________________________________________________,

                  (иной документ, удостоверяющий личность)

выдан "___" ______________ г. _____________________________________,

           (когда выдан)                    (кем выдан)

проживающий(ая) по адресу __________________________________________

                  (полностью адрес регистрации по месту жительства)

__________________________________, контактный телефон ____________,

действующий(ая) по доверенности от "___" _______ 20___ г. _________,

                                (указываются реквизиты доверенности)

по иным основаниям ________________________________________________,

                           (наименование и реквизиты документа)

от имени __________________________________________________________,

           (полностью Ф.И.О., последнее указывается при наличии)

проживающего(ей) по адресу _________________________________________

              (полностью адрес регистрации по месту жительства)

Прошу оформить дополнительное соглашение к договору N _____ от "___"

________ 20___ г.   на   передачу   в   аренду   городских   земель,

расположенных по адресу: г. Черняховск, ___________________________,

кадастровый номер _____________, в связи с:

	- изменением предмета договора на передачу в аренду городских земель
	- изменением срока действия договора на передачу в аренду городских земель
	- изменением стороны в договоре на передачу в аренду городских земель
	- изменением иных условий договора на передачу в аренду городских земель

____________________________________________________________________

                      (указать вносимые изменения)

Ответ прошу:

	-	направить почтовым отправлением по адресу_________________
		(указать адрес)
	-	выдать при личном обращении
	-	направить по адресу электронной почты ____________________
		(указать адрес)

Я, получатель муниципальной услуги, принимаю на себя весь и любой риск использования электронной почты при возможности любых злоумышленных действий третьих лиц, в том числе мошенничества, неуполномоченного доступа к сведениям, содержащимся в информации, разглашения информации, а также утрату такой информации до ее получения, вызванную сбоями в работе электронной почты, оборудования, используемого для передачи электронных сообщений и/или каналов электронной передачи данных, не зависящих от администрации. Соглашаюсь, что должным доказательством факта и даты при предоставлении информации посредством электронной почты является электронная копия отправленного сообщения и/или электронные записи в журналах действий программного обеспечения. Соглашаюсь, что на предоставленный администрации в рамках предоставления муниципальной услуги адрес электронной почты по усмотрению администрации может быть направлена дополнительная информация.

____________________________________________________________________

         (подпись заявителя)           (фамилия, инициалы)

____________________________________________________________________

                  (указать вносимые изменения)

Сведения, указанные в запросе, достоверны. Документы (копии документов), приложенные к запросу, соответствуют требованиям, установленным законодательством Российской Федерации, на момент предоставления запроса эти документы действительны и содержат достоверные сведения.

Расписку в приеме запроса получил (а).

"___" _________ 20____ г. "__" ч. "___" мин.

Вход. N ____________, дата ___________