Приложение N 1. Запрос о предоставлении муниципальной услуги по оформлению и выдаче дополнительного соглашения к договору на передачу в аренду городских земель под существующими объектами (образец заполнения)

Приложение N 1
к Административному регламенту

Образец заполнения

Запрос
о предоставлении муниципальной услуги по оформлению и выдаче дополнительного соглашения к договору на передачу в аренду городских земель под существующими объектами

Управление муниципального имущества, земельных ресурсов и архитектуры администрации муниципального образования "Черняховский городской округ"

Запрос

Я, Иванов Иван Иванович,

      (полностью фамилия имя отчество (последнее - при наличии)

                               заявителя)

имеющий(ая) паспорт серии 00 00 N 000000  код подразделения 000-000,

____________________________________________________________________

                (иной документ, удостоверяющий личность)

выдан " 10 " января 2001 г. ОВД Московского района  г. Калининграда,

              (когда выдан)             (кем выдан)

проживающий(ая)  по  адресу   г. Калининград,   ул. Дзержинского, 10

            (полностью адрес регистрации по месту жительства)

______________________________, контактный телефон 8-911-111-11-11 ,

действующий(ая) по доверенности от "__" ______ 20___г. ____________,

                                (указываются реквизиты доверенности)

по иным основаниям ________________________________________________,

                            (наименование и реквизиты документа)

от имени __________________________________________________________,

(полностью фамилия имя отчество (последнее - при наличии) заявителя)

проживающего(ей) по адресу _________________________________________

                   (полностью адрес регистрации по месту жительства)

Прошу  оформить  дополнительное  соглашение  к  договору N 012 от 23

марта 2013 года на передачу в аренду городских земель, расположенных

по адресу:  г. Черняховск, ул. Дзержинского, 10 ,  кадастровый номер

39:00:00 00 00:0000, в связи с:

Х	изменением предмета договора на передачу в аренду городских земель
	изменением срока действия договора на передачу в аренду городских земель
	изменением стороны в договоре на передачу в аренду городских земель
	изменением иных условий договора на передачу в аренду городских земель

изменение площади земельного участка _______________________________

                 (указать вносимые изменения)

Ответ прошу:

	-	направить почтовым отправлением по адресу_________________
		(указать адрес)
Х	-	выдать при личном обращении
	-	направить по адресу электронной почты ____________________
		(указать адрес)

Я, получатель муниципальной услуги, принимаю на себя весь и любой риск использования электронной почты при возможности любых злоумышленных действий третьих лиц, в том числе мошенничества, неуполномоченного доступа к сведениям, содержащимся в информации, разглашения информации, а также утрату такой информации до ее получения, вызванную сбоями в работе электронной почты, оборудования, используемого для передачи электронных сообщений и/или каналов электронной передачи данных, не зависящих от администрации. Соглашаюсь, что должным доказательством факта и даты при предоставлении информации посредством электронной почты является электронная копия отправленного сообщения и/или электронные записи в журналах действий программного обеспечения. Соглашаюсь, что на предоставленный администрации в рамках предоставления муниципальной услуги адрес электронной почты по усмотрению администрации может быть направлена дополнительная информация.

____________________________________________________________________

      (подпись заявителя)                (фамилия, инициалы)

изменение площади земельного участка _______________________________

                     (указать вносимые изменения)

Сведения, указанные в запросе, достоверны. Документы (копии документов), приложенные к запросу, соответствуют требованиям, установленным законодательством Российской Федерации, на момент предоставления запроса эти документы действительны и содержат достоверные сведения.

Расписку в приеме запроса получил (а).

"__" _________ 20__ г. "__" ч. "___" мин.

Вход. N __________________, дата _______________