Приложение N 1. Запрос на оформление и выдачу технического задания на проектирование улично-дорожной сети (заполняется физическим лицом, индивидуальным предпринимателем)

Приложение N 1
к Регламенту

                               Заместителю главы администрации,

                               председателю комитета архитектуры и

                               строительства администрации

                               городского округа "Город Калининград"

                               от директора ООО "Рассвет"

                               Иванова Ивана Ивановича

Запрос

на оформление и выдачу технического задания на проектирование улично-дорожной сети

(заполняется физическим лицом, индивидуальным предпринимателем)

Я, ________________________________________________________________,

             (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

имеющий(ая) паспорт серии _____ N _____ код подразделения _________,

___________________________________________________________________,

                      (документ, удостоверяющий личность)

выдан "__" ______________ г. ______________________________________,

                       (когда и кем выдан)

ОГРНИП ______________________ ИНН __________________________________

(указывается индивидуальным предпринимателем)

адрес регистрации (проживания): ___________________________________,

                   (полностью адрес регистрации по месту жительства)

контактный телефон ________________________________________________,

(заполняется юридическим лицом)

_____________Общество с ограниченной ответственностью_______________

____________________________"Рассвет"_______________________________

           (полное наименование юридического лица)

ОГРН хххххххх,                                     ИНН хххххххххххх,

место нахождения организации:

_______________г. Калининград, ул. Ххххххххх д. хх ,________________

в лице _________________Иванова Ивана Ивановича_____________________

         (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии),

контактный  телефон 8-000000000________,действующего(ей)  от   имени

юридического лица

х	без доверенности (указывается лицом, имеющим право действовать от имени юридического лица без доверенности в силу закона или учредительных документов, либо индивидуальным предпринимателем)

на основании доверенности __________________________________, (указываются реквизиты доверенности)

прошу    выдать   мне   техническое    задание   на   проектирование

улично-дорожной сети по объекту

_________"Строительство улицы в квартале жилой застройки"___________

          (наименование объекта капитального строительства)

Сведения,  необходимые  для  рассмотрения  запроса,  находящиеся   в

распоряжении  органов,  предоставляющих государственные услуги, иных

государственных    органов,    органов    местного   самоуправления,

подведомственных   им   организаций,   участвующих   в    исполнении

муниципальной функции:

1. Кадастровый номер участка хх:хх:хххххх:хх _______________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Сведения,  необходимые  для  рассмотрения  запроса  и содержащиеся в

документах,  находящихся  в структурных подразделениях администрации

городского  округа  "Город  Калининград"  или  подведомственных   им

муниципальных организациях:

1. Инвестиционный договор от " хх" ххххххх 20хх г. N хх.____________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Сведения,   указанные   в   запросе,  достоверны.  Документы  (копии

документов),  приложенные  к  запросу,  соответствуют   требованиям,

установленным законодательством РФ, на момент представления  запроса

эти документы действительны и содержат достоверные сведения.

Расписку в приеме документов получил(а).

"02" 08 2014 г. "10" ч "15" мин.

Ответ прошу:

направить почтовым отправлением по адресу_____________________ (указать адрес)

X	выдать при личном обращении

_______________хххххххх____________________Иванов И.И.______________

          (подпись заявителя)          (фамилия, инициалы)

Вход. N ____00000__, дата ___02.08.2014________________