Приложение N 7. Примерная форма расписки

Приложение N 7
к Административному регламенту

Примерная форма расписки

                                                 Главе администрации

                                          муниципального образования

                                      "Черняховский городской округ"

                                                 С.А. Щепетильникову

                                ____________________________________

                                        (фамилия, инициалы)

                                от _________________________________

                                      (фамилия, имя, отчество)

                                Адрес регистрации: _________________

                                Тел: дом. раб. моб. ________________

Расписка

Настоящим подтверждаю, что в течение пяти лет до подачи заявления о принятии на учет граждан в качестве нуждающихся в жилых помещениях, предоставляемых по договорам социального найма, я (члены моей семьи) не совершал (ли) действий и гражданско-правовых сделок с жилыми помещениями, совершение которых привело к уменьшению размера занимаемых жилых помещений или к их отчуждению.

    "___" _____________ 20____ г.       ____________________________

                                        (подпись, фамилия, инициалы)