Приложение N 2. Образец заполнения заявления о предоставлении муниципальной услуги "Выдача решений о переводе или об отказе в переводе жилого помещения в нежилое помещение или нежилого помещения в жилое помещение"

Приложение N 2
к Административному регламенту

Образец заполнения
Заявления о предоставлении муниципальной услуги "Выдача решений о переводе или об отказе в переводе жилого помещения в нежилое помещение или нежилого помещения в жилое помещение"

       Главе администрации Советского городского округа Н.Н. Воищеву

                         ___________________________________________

Запрос
о переводе жилого (нежилого) помещения в нежилое (жилое)

от __Иванова Иван Ивановича, имеющего паспорт серии 0000 N 0000000__

код   подразделения  0000,  выдан    ОВД    Ленинградского    района

г. Калининград 01.01.2001 г.________________________________________

(указывается  собственник  помещения,  либо  собственники помещения,

находящегося в общей собственности

_____проживающего по адресу: ул. А. Невского, д. 100. кв. 3_________

Калининградской области. 238750.

двух и более лиц, в случае, порядке

представлять их интересы)

__телефон 8-91-000-00-00____________________________________________

Примечание.

Для физических лиц указываются: фамилия,  имя,  отчество,  реквизиты

документа,  удостоверяющего  личность  (серия,  номер,  кем  и когда

выдан),  место  жительства,  номер   телефона;   для   представителя

физического лица указываются: фамилия, имя, отчество  представителя,

реквизиты доверенности, которая прилагается к заявлению.

Для  юридических  лиц  указываются:  наименование,   организационно-

правовая  форма,  адрес  места  нахождения, номер телефона, фамилия,

имя,   отчество   лица,    уполномоченного   представлять   интересы

юридического лица, с указанием реквизитов документа, удостоверяющего

эти правомочия и прилагаемого к заявлению.

Место нахождения жилого (нежилого) помещения: ____г. Советск, ул. А.

Невского,  д. 99.  (указывается  полный  адрес:  субъект  Российской

Федерации, квартира 1. первый этаж__________________________________

муниципальное образование, поселение, улица, дом, корпус,  строение,

____________________________________________________________________

квартира (комната), подъезд, литера нежилого помещения, этаж)

Собственник (и) жилого (нежилого) помещения: Иванов И.И.

Прошу перевести ____________ жилое (нежилое) помещение _____________

               (ненужное зачеркнуть)

в ____________________ нежилое (жилое) помещение ___________________

 (ненужное зачеркнуть)

для использования помещения в качестве: _______магазина промышленных

товаров________                             (указать      назначение

                                                  помещения)

не требуется проведения работ по переустройству и (или) перепланировке;

требуется проведение работ по переустройству и (или) перепланировке, согласно прилагаемому проекту (проектной перепланировке, и (или) перепланировки помещения. ______________________________________________ (указать нужное)

Срок производства ремонтно-строительных работ  с "11" января 2016 г.

по "11" апреля 2016 г.

Режим  производства  ремонтно-строительных  работ  с 9.00 по 18.00 в

рабочие дни.

Обязуюсь:

осуществить  ремонтно-строительные  работы в соответствии с проектом

(проектной  документацией);  обеспечить  свободный  доступ  к  месту

проведения   ремонтно-строительных   работ  должностных  лиц  органа

местного    самоуправления     муниципального     образования   либо

уполномоченного им  органа  для  проверки  хода  работ;  осуществить

работы в  установленные  сроки и с соблюдением согласованного режима

проведения работ.

К запросу прилагаются следующие документы:

1) _договор приватизации N 0 от 00.00.0000 г. Нотариально заверенная

копия_______

(указывается вид  и  реквизиты  правоустанавливающего  документа  на

переводимое _______________________________________ на ___ 3 листах;

             помещение (с отметкой: подлинник или

                 нотариально заверенная копия)

2) проект    (проектная   документация)   переустройства   и   (или)

перепланировки жилого помещения на __8__ листах;

3) план  переводимого  помещения  с  его  техническим  описанием или

технический  паспорт  помещения (если переводимое помещение является

жилым) на ___2__ листах;

4) поэтажный  план  дома,  в котором находится переводимое помещение

на _5___ листах;

5) иные документы: _________________________________________________

      (доверенности, выписки из уставов и др.)

Ответ прошу:

направить почтовым отправлением по адресу __________________________ (указать адрес)

выдать при личном обращении

направить по адресу электронной почты ______________________________ (указать адрес)

Я, получатель муниципальной услуги, принимаю на себя весь  и   любой

риск   использования  электронной   почты   при  возможности   любых

злоумышленных действий  третьих лиц,  в  том  числе   мошенничества,

неуполномоченного доступа к сведениям,  содержащимся  в  информации,

разглашения информации,  а  также  утрату  такой  информации  до  ее

получения,   вызванную   сбоями   в   работе   электронной    почты,

оборудования, используемого для передачи электронных сообщений и/или

каналов электронной передачи данных, не зависящих  от администрации.

Соглашаюсь,  что  должным   доказательством   факта   и   даты   при

предоставлении информации  посредством  электронной  почты  является

электронная   копия   отправленного   сообщения   и/или  электронные

записи в журналах  действий  программного  обеспечения.  Соглашаюсь,

что  на  предоставленный  администрации  в   рамках   предоставления

муниципальной  услуги   адрес   электронной   почты   по  усмотрению

администрации  может   быть  направлена  дополнительная  информация.

Подписи лиц, подавших заявление:

___"18" декабря 2015 г.  ______Иванов______  ____Иванов И.И.________

         (дата)          (подпись заявителя) (расшифровка    подписи

                                                       заявителя)

____________________________________________________________________

(следующие  позиции   заполняются   должностным   лицом,   принявшим

                                заявление)

Документы представлены на приеме ____"18" декабря 2015 г._______

Входящий номер регистрации заявления _______________________________

Выдана расписка в получении

документов           _____"18" декабря 2015 г._________

                     N ________________________________

Расписку получил _______"18 "декабря 2015 г.___________

(подпись заявителя)

____________________________________________________________________

(должность, Ф.И.О. должностного лица, принявшего         (подпись)

                                      заявление)