Приложение N 1. Бланк заявления о предоставлении муниципальной услуги "Выдача решений о переводе или об отказе в переводе жилого помещения в нежилое помещение или нежилого помещения в жилое помещение"

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Выдача решений
о переводе или об отказе
в переводе жилого помещения
в нежилое помещение или
нежилого помещения в жилое"

Бланк
Заявления о предоставлении муниципальной услуги "Выдача решений о переводе или об отказе в переводе жилого помещения в нежилое помещение или нежилого помещения в жилое помещение"

                                      Главе администрации Советского

                                                   городского округа

                                       _____________________________

Заявление
о переводе жилого (нежилого) помещения в нежилое (жилое)

от _________________________________________________________________

(указывается  собственник  помещения,  либо  собственники помещения,

находящегося в общей собственности

____________________________________________________________________

двух и более лиц, в случае, порядке представлять их интересы)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Примечание.

Для физических лиц указываются: фамилия,  имя,  отчество,  реквизиты

документа,  удостоверяющего личность  (серия,  номер,  кем  и  когда

выдан),  место  жительства,  номер   телефона;   для   представителя

физического лица указываются: фамилия,  имя, отчество представителя,

реквизиты доверенности, которая прилагается к заявлению.

Для  юридических  лиц  указываются:  наименование,   организационно-

правовая форма, адрес  места нахождения,  номер  телефона,  фамилия,

имя,   отчество   лица,  уполномоченного    представлять    интересы

юридического лица, с указанием реквизитов документа, удостоверяющего

эти правомочия и прилагаемого к заявлению.

Место нахождения жилого (нежилого) помещения: ______________________

(указывается полный адрес: субъект Российской Федерации,

____________________________________________________________________

муниципальное образование, поселение, улица, дом, корпус, строение,

____________________________________________________________________

квартира (комната), подъезд, литера нежилого помещения, этаж)

Собственник (и) жилого (нежилого) помещения:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Прошу перевести ____________ жилое (нежилое) помещение _____________

                (ненужное зачеркнуть)

в _____________________ нежилое (жилое) помещение __________________

  (ненужное зачеркнуть)

для использования помещения в качестве: ____________________________

                                      (указать назначение помещения)

____________________________________________________________________

не   требуется   проведения   работ  по   переустройству   и   (или)

перепланировке;

требуется проведение работ по переустройству и (или) перепланировке,

согласно прилагаемому проекту  (проектной  перепланировке,  и  (или)

перепланировки помещения.___________________________________________

                        (указать нужное)

Срок производства ремонтно-строительных работ с "____" ____ 201__ г.

по "____" ________ 201____ г.

Режим производства ремонтно-строительных работ с ________ по _______

часов в _______________ дни.

Обязуюсь:

осуществить  ремонтно-строительные  работы в соответствии с проектом

(проектной  документацией);  обеспечить  свободный  доступ  к  месту

проведения   ремонтно-строительных   работ  должностных  лиц  органа

местного    самоуправления    муниципального    образования     либо

уполномоченного  им органа  для  проверки  хода  работ;  осуществить

работы  в  установленные сроки и с соблюдением согласованного режима

проведения работ.

К запросу прилагаются следующие документы:

1) _________________________________________________________________

 (указывается  вид  и  реквизиты  правоустанавливающего документа на

переводимое

____________________________________________ на ____________ листах;

помещение (с отметкой: подлинник или нотариально заверенная копия)

2) проект    (проектная   документация)   переустройства   и   (или)

перепланировки жилого помещения на _________ листах;

3) план  переводимого  помещения  с  его  техническим  описанием или

технический паспорт помещения (если переводимое помещение   является

жилым) на ____ листах;

4) поэтажный  план  дома,  в котором находится переводимое помещение

на _____ листах;

5) иные документы: _________________________________________________

(доверенности, выписки из уставов и др.)

Ответ прошу:

направить почтовым отправлением по адресу __________________________ (указать адрес)

выдать при личном обращении

направить по адресу электронной почты ______________________________ (указать адрес)

Я, получатель  муниципальной  услуги,  принимаю на себя весь и любой

риск  использования  электронной   почты   при   возможности   любых

злоумышленных  действий  третьих  лиц,  в  том  числе мошенничества,

неуполномоченного доступа к сведениям,  содержащимся  в  информации,

разглашения информации,  а  также  утрату  такой  информации  до  ее

получения,    вызванную   сбоями   в   работе   электронной   почты,

оборудования,  используемого  для  передачи  электронных   сообщений

и/или  каналов  электронной  передачи  данных,   не   зависящих   от

администрации. Соглашаюсь, что должным доказательством факта и  даты

при  предоставлении   информации   посредством   электронной   почты

является электронная копия отправленного сообщения и/или электронные

записи в журналах действий программного обеспечения. Соглашаюсь, что

на    предоставленный    администрации   в   рамках   предоставления

муниципальной  услуги  адрес   электронной   почты   по   усмотрению

администрации может быть направлена

дополнительная информация.

Подписи лиц, подавших заявление:

"____" _______ 201____ г. __________________   _____________________

        (дата)            (подпись заявителя)  (расшифровка  подписи

                                                      заявителя)

"____" _______ 201____ г. __________________   _____________________

        (дата)            (подпись заявителя)  (расшифровка  подписи

                                                      заявителя)

"____" _______ 201____ г. __________________   _____________________

        (дата)            (подпись заявителя)  (расшифровка  подписи

                                                      заявителя)

____________________________________________________________________

(следующие  позиции   заполняются   должностным   лицом,   принявшим

                                заявление)

Документы представлены на приеме "___" _______ 201____ г.

Входящий номер регистрации заявления _______________________________

Выдана расписка в получении

документов               "____" ___________ 201_____ г.

                     N ________________

Расписку получил            "____" ___________ 201_____ г.

                        __________________________________

(подпись заявителя)

____________________________________________________________________

(должность, Ф.И.О. должностного лица, принявшего заявление) (подпись)