Приложение N 2. Примерная форма запроса (для физического лица) о предоставлении муниципальной услуги по организации приема в муниципальную собственность движимого имущества от физических лиц

Приложение N 2
к Административному регламенту

Примерная форма запроса (для физического лица)

Запрос
о предоставлении муниципальной услуги по организации приема в муниципальную собственность движимого имущества от физических лиц

Я, ________________________________________________________________,

   (полностью Ф.И.О. заявителя, последнее указывается при наличии)

имеющий(ая) паспорт серии _______ N _______ код подразделения _____,

___________________________________________________________________,

                (иной документ, удостоверяющий личность)

выдан "____" ____________ г. ______________________________________,

           (когда выдан)                (кем выдан)

проживающий(ая) по адресу __________________________________________

            (полностью адрес регистрации по месту жительства)

________________________, контактный телефон ______________________,

действующий(ая) по доверенности от "___" _______20____г. ___________

                               (указываются реквизиты доверенности)

по иным основаниям ________________________________________________,

                    (наименование и реквизиты документа)

от имени __________________________________________________________,

            (полностью Ф.И.О., последнее указывается при наличии)

проживающего(ей) по адресу _________________________________________

               (полностью адрес регистрации по месту жительства)

прошу  принять  в  муниципальную  собственность объект(-ы) движимого

имущества:

____________________________________________________________________

           (указать наименование передаваемого объекта)

иные характеристики: _______________________________________________

(указать   характеристики   передаваемого   объекта,    технические,

количественные  и  учетные  характеристики,  указанные в техническом

               паспорте объекта и в иных документах)

____________________________________________________________________

Подтверждаю  свое  согласие,  а  также согласие представляемого мною

лица,  на  обработку  персональных  данных  (сбор,   систематизацию,

накопление,    хранение,    уточнение    (обновление,    изменение),

использование,    распространение,    обезличивание,   блокирование,

уничтожение  персональных данных, а также иных действий, необходимых

для   обработки   персональных   данных   в   рамках  предоставления

администрацией Неманского муниципального района муниципальных услуг)

и  передачу такой информации третьим лицам, в случаях, установленных

действующим  законодательством,  в  том  числе  в автоматизированном

режиме (для физических лиц).

"

"

20

г. "

" ч. "

" мин.

Ответ прошу:

направить почтовым отправлением по адресу_____________________ (указать адрес)

выдать при личном обращении

(подпись заявителя)		(фамилия, инициалы)

Вход. N _______________, дата __________________