Приложение N 10. Заявление об уведомлении о подписании договора по доверенности или по иным основаниям

Приложение N 10
к Административному регламенту

                                        Администрация муниципального

                                        образования "Светловский

                                        городской округ"

Заявление

Я,_________________________________________________________________,

        (полностью Ф.И.О. (последнее - при наличии) заявителя)

имеющий (ая) паспорт серии _____ N ______ код подразделения _______,

___________________________________________________________________,

            (иной документ, удостоверяющий личность)

выдан "____" ______________ г._____________________________________,

         (когда выдан)                          (кем выдан)

проживающий (ая) по адресу _________________________________________

                   (полностью адрес регистрации по месту жительства)

___________________________________________________________________,

действующий (ая) по доверенности от "____"_______20____г.___________

_______________________________________________________ _,__________

без доверенности       (указываются реквизиты доверенности)

по иным основаниям ________________________________________________,

                           (наименование и реквизиты документа)

от имени __________________________________________________________,

             (полностью Ф.И.О., последнее указывается при наличии)

проживающего (ей) по адресу ________________________________________

                  (полностью адрес регистрации по месту жительства),

____________________________________________________________________

         (полностью адрес регистрации по месту жительства)

имеющего (ей) паспорт серии N код подразделения ___________________,

___________________________________________________________________,

           (иной документ, удостоверяющий личность)

выдан "___" _______________ г. ____________________________________,

              (когда выдан)                 (кем выдан)

уведомляю о подписании договора N __

____________________________________

____________________________________

____________________________________.

Прилагаю все экземпляры договора

Приложение: договор N в экземплярах

___________________ ____________________

(подпись заявителя) (фамилия, инициалы)

Вход. N_________, дата _________________