Приложение N 1. Подписной лист по установленной форме

Приложение N 1
к решению окружного
Совета депутатов
от 30 марта 2016 г. N 69

Подписной лист N ______

        по сбору подписей для внесения на рассмотрение

   _________________________________________________________

   (указывается наименование органа местного самоуправления)

             проекта муниципального правового акта

  _______________________________________________________________

 (указывается наименование проекта муниципального правового акта)

N п/п	Фамилия, Имя, Отчество	Год рождения	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта	Дата внесения подписи	Подпись

Опрос проводил

____________________________________________________________________

                         (Ф.И.О., подпись)

Дата ____________________