Приложение N 4. Образец заполнения запроса (для физического лица) о предоставлении муниципальной услуги по заключению договора аренды на нежилые здания, помещения муниципальной собственности МО "Светловский городской округ" на новый срок

Приложение N 4
к Административному регламенту

Образец
заполнения запроса (для физического лица)

Управление недвижимости

МО "Светловский городской округ"

Запрос
О предоставлении муниципальной услуги по заключению договора аренды на нежилые здания, помещения муниципальной собственности МО "Светловский городской округ" на новый срок

Я, _______________________Иванов Иван Иванович,_____________________

    (полностью Ф.И.О. заявителя, последнее указывается  при наличии)

имеющий (ая)  паспорт  серии __00 00__ N _000000_ код подразделения

_000-000_,

___________________________________________________________________,

            (иной документ, удостоверяющий личность)

выдан "_10_" ___января 2001___ г. ____ОВД   Московского   района  г.

 Калининграда_,

       (когда выдан)                          (кем выдан)

проживающий (ая) по адресу ____г. Калининград, ул. Дзержинского, 10_

                   (полностью адрес регистрации по месту жительства)

__________________, контактный телефон 8-911-111-11-11_____________,

действующий (ая) по доверенности от "____" _______ 20____ г. _______

____________________________________________________________________

               (указываются реквизиты доверенности)

по иным основаниям ________________________________________________,

                        (наименование и реквизиты документа)

от имени __________________________________________________________,

             (полностью Ф.И.О., последнее указывается при наличии)

проживающего (ей) по адресу ________________________________________

                   (полностью адрес регистрации по месту жительства)

прошу   заключить   договор   аренды   нежилые   здания,   помещения

муниципальной  собственности  МО  "Светловский  городской  округ" на

новый срок и расположенные по адресу:

______________г. Калининград, ул. Ленина, дом 11, 0 этаж,___________

                       (указать адрес, этаж)

сроком _________________до одного года________ для использования под

                        (указать период)

____________________________магазин_________________________________

                  (указать наименование объекта)

Сведения,  необходимые  для  предоставления   муниципальной  услуги,

находящиеся в  распоряжении органов, предоставляющих государственные

услуги,   иных   государственных    органов,     органов    местного

самоуправления,   подведомственных  им  организациях,  участвующих в

предоставлении государственных и муниципальных услуг:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Сведения,   указанные   в   запросе,   достоверны.  Документы (копии

документов),   приложенные  к  запросу,  соответствуют  требованиям,

установленным   законодательством   РФ,   на  момент  предоставления

запроса эти документы действительны и содержат достоверные сведения.

Расписку о принятии запроса получил (а).

"_02_" _____12_____ 20_11_г. "_10_" ч. "_15_" мин.

Ответ прошу:

направить почтовым отправлением по адресу: _________________________ (указать адрес)

выдать при личном обращении

________________________ _____________И.И. Иванов___________________

 (подпись заявителя)                 (фамилия, инициалы)

Вход. N __33-55-88____, дата ___22.05.2012____