Приложение N 3. Запрос о предоставлении муниципальной услуги по согласованию перечетной ведомости зеленых насаждений и выдаче расчета компенсационной стоимости зеленых насаждений на территории муниципального образования "Мамоновский городской округ"

Приложение N 3
к Административному регламенту

                            Образец заполнения для юридического лица

                                                 Главе администрации

                                          муниципального образования

                                       "Мамоновский городской округ"

                                        ____________________________

Запрос
о предоставлении муниципальной услуги по согласованию перечетной ведомости зеленых насаждений и выдаче расчета компенсационной стоимости зеленых насаждений на территории муниципального образования "Мамоновский городской округ"

     ______Общество с ограниченной ответственностью "Ромашка"______,

____________________________________________________________________

          полное фирменное наименование юридического лица

ОГРН  _1103920000000_                ИНН  _390000000000_____________

место нахождения   организации ___г. Мамоново, ул. Михалицына, 10___

 лице         ______________Иванова Ивана Ивановича,________________

         (полностью фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

контактный телефон _8-911-111-11-11_,   действующего(ей)   от  имени

юридического лица

без доверенности (указывается лицом, имеющим право действовать от имени юридического лица без доверенности в силу закона или учредительных документов)

Х

на основании доверенности ______б/н от 14.11.2012 г.,________ (указываются реквизиты доверенности)

прошу согласовать перечетную ведомость зеленых насаждений  и  выдать

расчет компенсационной стоимости зеленых  насаждений  на  территории

муниципального   образования   "Мамоновский   городской   округ"  по

адресу: г. Мамоново, ул. Полевая, 1.________________________________

(указать местоположение и/или адрес нахождения зеленых насаждений)

Сведения,  необходимые  для  предоставления  муниципальной   услуги,

находящиеся в  распоряжении органов, предоставляющих государственные

услуги,    иных    государственных    органов,    органов   местного

самоуправления,  подведомственных  им  организаций,  участвующих   в

предоставлении государственных и муниципальных услуг:

______свидетельство о государственной регистрации права на земельный

участок ХХ от 00.00.0000 г. N 0000000.____

Сведения,   указанные  в  запросе,  достоверны.   Документы   (копии

документов),  приложенные  к  запросу,  соответствуют   требованиям,

установленным  законодательством  Российской  Федерации,  на  момент

представления   запроса  эти  документы  действительны  и   содержат

достоверные сведения.

Ответ прошу:

направить почтовым отправлением по адресу _________________________ (указать адрес)

Х	выдать при личном обращении

_______Иванов________              _______Иванов И.И._____________

 (подпись заявителя)                    (фамилия, инициалы)

дата _____________