Приложение N 2. Заявление о предоставлении муниципальной услуги (бланк)

Приложение N 2
к Административному регламенту

                      Главе администрации муниципального образования

                                      "Черняховский городской округ"

Заявление

Я, _________________________________________________________________

       (полностью Ф.И.О. (последнее - при наличии) заявителя)

имеющий(ая) паспорт серии ______ N ______ код подразделения ________

                   (иной документ, удостоверяющий личность)

выдан "___" __________________ г. __________________________________

             (когда выдан)                   (кем выдан)

проживающий(ая) по адресу __________________________________________

              (полностью адрес регистрации по месту жительства)

контактный телефон __________________________,

действующий(ая) по доверенности от "___" _________ 20___ г. ________

                  (указываются реквизиты доверенности)

по иным основаниям, ________________________________________________

                         (наименование и реквизиты документа)

от имени, __________________________________________________________

             (полностью Ф.И.О., последнее указывается при наличии)

проживающего(ей) по адресу _________________________________________

           (полностью адрес регистрации по месту жительства)

имеющего(ей) паспорт серии ______ N _____ код подразделения ________

                (иной документ, удостоверяющий личность)

выдан "___" _________________ г. ___________________________________

             (когда выдан)                     (кем выдан)

Прошу  предоставить  земельный  участок  в аренду, расположенный по

адресу:

                       (адрес земельного участка)

кадастровый номер __________________________________________________

цель использования земельного участка ______________________________

Результат  (промежуточный  результат)  предоставления  муниципальной

услуги прошу:

- направить почтовым отправлением по адресу ________________________

                                                 (указать адрес)

- выдать при личном обращении

Сведения,  указанные  в  уведомлении,  достоверны.  Документы (копии

документов),  приложенные  к уведомлению, соответствуют требованиям,

установленным  законодательством  Российской  Федерации,  на  момент

предоставления  заявления  эти  документы  действительны  и содержат

достоверные сведения. Расписку в приеме заявления получил(а).

"___" ________ 20___ г. "___" ч. "___" мин.

___________________                           ______________________

(подпись заявителя)                            (фамилия, инициалы)