Приложение. Листок освобождения от служебных обязанностей по временной нетрудоспособности

Приложение
к Порядку оказания медицинской помощи
сотрудникам органов внутренних дел,
расположенных на территории Калининградской
области, в медицинских организациях
государственной системы здравоохранения
Калининградской области

Угловой штамп (реквизиты)

медицинской организации

первичный продолжение листка N ____

  (соответствующее подчеркнуть)

Листок освобождения
от служебных обязанностей по временной нетрудоспособности N _______

Выдан ____________ 201___ г. врачом ________________________________

                                            медкарта N _____________

________________________________, возраст _______ ист, б-ни N _____.

(звание, фамилия, имя, отчество нетрудоспособного)

Место службы (Должность) ___________________________________________

Диагноз	Заключительный диагноз

Вид нетрудоспособности (заболевание, несчастный случай/ не связанный

с  исполнением  служебных  обязанностей,  карантин, уход за больным,

санаторно-курортное лечение, дородовой или послеродовой отпуск)_____

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Режим	Отметки о нарушении режима	Подпись врача

Находится в стационаре с _______________ по ______________ 201___ г.

Направлен на ВКК _________________________________________ 201___ г.

Решение ВКК ________________________ Подпись начальника ВКК ________

Освобождение от служебных обязанностей

С какого числа	По какое число включительно (прописью число, месяц)	Должность и фамилия врача	Подпись врача
с _____
с _____
с _____
с _____
с _____
с _____
с _____
с _____

Приступил к работе ______________________ Подпись врача ____________

                  (прописью число, месяц)

Выдан новый листок N ________________

Печать лечебного учреждения

(Оборотная сторона)

Сотрудник, получивший освобождение от служебных обязанностей в связи с временной нетрудоспособностью обязан в возможно короткие сроки сообщить непосредственному руководителю (начальнику) о наступлении временной нетрудоспособности, исключающей возможность выполнения сотрудником своих служебных обязанностей.

Листок освобождения от служебных обязанностей по временной нетрудоспособности без штампа и печати медицинской организации недействителен.

Сотрудник, не закрывший в установленном порядке листок освобождения от служебных обязанностей по временной нетрудоспособности, к исполнению служебных обязанностей не допускается.

После восстановления трудоспособности и закрытия листка освобождения от служебных обязанностей по временной нетрудоспособности сотрудник обязан прибыть на службу в указанный в листке срок.

Документы, удостоверяющие временную нетрудоспособность сотрудников, прикрепленных на медицинское обслуживание к медицинским организациям системы МВД России, выданные иными медицинскими организациями, подлежат регистрации в медицинской организации системы МВД России по месту прикрепления сотрудников на медицинское обслуживание.

Листок освобождения от служебных обязанностей по временной нетрудоспособности предъявляется непосредственному руководителю (начальнику) и передается в кадровое подразделение для учета.