Приложение N 1. Заявление об изменении (установлении) разрешенного использования земельного участка (примерный образец)

Приложение N 1
к Административному регламенту

                      Главе администрации муниципального образования

                                      "Черняховский городской округ"

                                       _____________________________

Заявление

Я, ________________________________________________________________,

     (полностью фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

                              заявителя)

имеющий(ая) паспорт серии _______ N ____код подразделения ________,

____________________________________________________________________

                (иной документ, удостоверяющий личность)

выдан "__" ________________________________________________________,

   (когда выдан)                                   (кем выдан)

проживающий(ая) по адресу __________________________________________

                           (полностью адрес регистрации по месту

                                           жительства)

контактный телефон _________________________________________________

действующий(ая) по доверенности от "__" ________________ 20___ г._,

                                         (указываются реквизиты

                                               доверенности)

по иным основаниям ________________________________________________,

                        (наименование и реквизиты документа)

от имени ___________________________________________________________

          (полностью фамилия, имя, отчество (последнее при наличии

                                    заявителя)

проживающего(ей) по адресу ________________________________________

                             (полностью адрес регистрации по месту

                                           жительства)

Прошу  изменить  (установить)  разрешенное  использование земельного

участка, расположенного по адресу: ул. _____________________________

(кадастровый номер) ________________________________________________

  Х  предоставленного в собственность

     предоставленного в аренду

     предоставленного  в  безвозмездное  либо  постоянное  бессрочное

     пользование

     образованного под многоквартирный дом

     под существующий объект находящийся в собственности

и   подготовить   проект  дополнительного  соглашения к действующему

договору  (в  случае  если  земельный  участок  находится в  аренде,

безвозмездном срочном либо постоянном бессрочном пользовании).

Испрашиваемый вид  разрешенного  использования  земельного  участка:

Ответ прошу:

направить почтовым отправлением по адресу __________________________

                                               (указать адрес)

выдать при личном обращении

Я, получатель  муниципальной  услуги,  принимаю на себя весь и любой

риск   использования   электронной   почты   при  возможности  любых

злоумышленных   действий   третьих лиц, в том  числе  мошенничества,

неуполномоченного доступа к:  сведениям,  содержащимся в информации,

разглашения  информации, а  также  утраты  такой  информации  до  ее

получения, вызванной    сбоями   в   работе    электронной    почты,

оборудования,  используемого  для  передачи  электронных  сообщений,

и/или каналов  электронной  передачи   данных,  не   зависящих    от

администрации. Соглашаюсь, что должным доказательством факта и  даты

при предоставлении информации посредством электронной почты является

электронная копия отправленного сообщения и/или  электронные  записи

в журналах действий  программного  обеспечения. Соглашаюсь,  что  на

предоставленный администрации в рамках  предоставления муниципальной

услуги адрес электронной почты  по  усмотрению  администрации  может

быть направлена дополнительная информация.

Сведения,  указанные  в   запросе,   достоверны.   Документы  (копии

документов),   приложенные  к  запросу,  соответствуют  требованиям,

установленным  законодательством Российской   Федерации,  на  момент

предоставления   запроса  эти  документы  действительны  и  содержат

достоверные сведения.

Расписку в приеме запроса получил (а).

"__" _________ 20___ г."___"ч."___"мин.

Вход. N ___________.дата ___________________________________________

(подпись заявителя)                              (фамилия, инициалы)