Приложение N 4. Заявление о предоставлении муниципальной услуги "Предоставление земельного участка для ведения огородничества без проведения торгов" (бланк)

Приложение N 4
к Административному регламенту

Заявление
о предоставлении муниципальной услуги "Предоставление земельного участка для ведения огородничества без проведения торгов"

                                        Администрация муниципального

                           образования "Светловский городской округ"

Заявление

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

        (полное фирменное наименование юридического лица)

ОГРН ___________________________ ИНН _______________________________

место нахождения организации:

____________________________________________________________________

в лице _____________________________________________________________

               (Ф.И.О. (последнее - при наличии) полностью)

контактный телефон _____________________, действующий(ая) от  имени

юридического лица

без доверенности (указывается лицом, имеющим право действовать от имени юридического лица без доверенности в силу закона или учредительных документов)

на основании доверенности

                            (указываются реквизиты доверенности)

Прошу предоставить мне земельный участок:

в постоянное (бессрочное) пользование

в собственность бесплатно

в безвозмездное срочное пользование

под

____________________________________________________________________

                      (наименование объекта)

на земельном участке, расположенном по адресу: _____________________

____________________________________________________________________

                     (адрес земельного участка)

с кадастровым номером _____________________________________________.

Сведения,  необходимые  для  предоставления  муниципальной  услуги и

содержащиеся  в документах, находящихся в структурных подразделениях

администрации  муниципального  образования  "Светловский   городской

округ" или подведомственных им муниципальных организациях:

договор ____________________________________________________________

____________________________________________________________________

        (указать наименование договора, его номер и дату),

Сведения,  указанные  в   запросе,   достоверны.  Документы   (копии

документов),  приложенные  к  запросу,   соответствуют  требованиям,

установленным  законодательством  Российской  Федерации,  на  момент

предоставления   запроса  эти  документы  действительны  и  содержат

достоверные сведения.

Расписку в принятии запроса получил(а).

"___" ______________ 20___ г. "___" ч "___" мин.

Ответ прошу:

направить почтовым отправлением по адресу________________________________________

                                              (указать адрес)

выдать при личном обращении

направить по адресу электронной почты____________________________________________

                                              (указать адрес)

Я,  получатель  муниципальной  услуги, принимаю на себя весь и любой

риск  использования   электронной   почты   при   возможности  любых

злоумышленных  действий  третьих  лиц,  в  том числе  мошенничества,

неуполномоченного  доступа  к  сведениям, содержащимся в информации,

разглашения  информации,  а  также  утрату  такой  информации  до ее

получения,   вызванную   сбоями   в   работе   электронной    почты,

оборудования, используемого для передачи электронных сообщений и/или

каналов электронной передачи данных, не зависящих от  администрации.

Соглашаюсь,  что  должным   доказательством   факта   и   даты   при

предоставлении  информации  посредством  электронной  почты является

электронная копия отправленного сообщения и/или электронные записи в

журналах  действий  программного  обеспечения.  Соглашаюсь,  что  на

предоставленный администрации в рамках предоставления  муниципальной

услуги адрес электронной почты  по  усмотрению  администрации  может

быть направлена дополнительная информация.

_______________________________         ____________________________

     (подпись заявителя)                    (фамилия, инициалы)

Вход. N_________, дата _________________