Приложение N 3. Заявление о предоставлении муниципальной услуги "Предоставление земельного участка для ведения огородничества без проведения торгов" (образец заполнения)

Приложение N 3
к Административному регламенту

Образец заполнения

Заявления
о предоставлении муниципальной услуги "Предоставление земельного участка для ведения огородничества без проведения торгов"

                                        Администрация муниципального

                           образования "Светловский городской округ"

Заявление

_________Муниципальное казенное предприятие "Коммунальник"__________

____________________________________________________________________

        (полное фирменное наименование юридического лица)

ОГРН _____ 1103920000000 _______ ИНН ______ 390600000000 ___________

место нахождения организации:

____________________ г. Светлый, ул. Советская, 47 _________________

в лице ________________ Иванова Ивана Ивановича ____________________

               (Ф.И.О. (последнее - при наличии) полностью)

контактный телефон __ 8-911-111-11-11 __, действующий (ая) от  имени

юридического лица

без доверенности (указывается лицом, имеющим право действовать от имени юридического лица без доверенности в силу закона или учредительных документов)

Х

на основании доверенности

б/н от 14.11.2012

                            (указываются реквизиты доверенности)

Прошу предоставить мне земельный участок:

Х	в постоянное (бессрочное) пользование

в собственность бесплатно

в безвозмездное срочное пользование

для

______________________ ведения огородничества ______________________

                      (наименование объекта)

на земельном участке, расположенном по адресу: _____________________

________________ г. Светлый, ул. Советская, 47 _____________________

                     (адрес земельного участка)

с кадастровым номером ____ 39:00:00 00 00:0000 _____________________.

Сведения,  необходимые  для  предоставления  муниципальной  услуги и

содержащиеся  в документах, находящихся в структурных подразделениях

администрации  муниципального  образования  "Светловский   городской

округ" или подведомственных им муниципальных организациях:

договор о  закреплении  муниципального недвижимого имущества  за МКУ

"Коммунальник" на праве оперативного управления N 11-в от 10.01.2012

____________________________________________________________________

        (указать наименование договора, его номер и дату),

Сведения,  указанные  в   запросе,   достоверны.  Документы   (копии

документов),  приложенные  к  запросу,   соответствуют  требованиям,

установленным  законодательством  Российской  Федерации,  на  момент

предоставления   запроса  эти  документы  действительны  и  содержат

достоверные сведения.

Расписку в принятии запроса получил(а).

"___" ______________ 20___ г. "___" ч "___" мин.

Ответ прошу:

направить почтовым отправлением по адресу________________________________________

                                              (указать адрес)

выдать при личном обращении

направить по адресу электронной почты____________________________________________

                                              (указать адрес)

Я,  получатель  муниципальной  услуги, принимаю на себя весь и любой

риск  использования   электронной   почты   при   возможности  любых

злоумышленных  действий  третьих  лиц,  в  том числе  мошенничества,

неуполномоченного  доступа  к  сведениям, содержащимся в информации,

разглашения  информации,  а  также  утрату  такой  информации  до ее

получения,   вызванную   сбоями   в   работе   электронной    почты,

оборудования, используемого для передачи электронных сообщений и/или

каналов электронной передачи данных, не зависящих от  администрации.

Соглашаюсь,  что  должным   доказательством   факта   и   даты   при

предоставлении  информации  посредством  электронной  почты является

электронная копия отправленного сообщения и/или электронные записи в

журналах  действий  программного  обеспечения.  Соглашаюсь,  что  на

предоставленный администрации в рамках предоставления  муниципальной

услуги адрес электронной почты  по  усмотрению  администрации  может

быть направлена дополнительная информация.

_______________________________         ____________________________

     (подпись заявителя)                    (фамилия, инициалы)

Вход. N_________, дата _________________