Приложение N 2. Запрос о предоставлении муниципальной услуги по организации приема в муниципальную собственность муниципального образования "Черняховский городской округ" движимого имущества (образец заполнения) (для юридического лица)

Приложение N 2
к Административному регламенту

Образец заполнения запроса (для юридического лица)

                                      В администрацию муниципального

                                      образования

                                      "Черняховский городской округ"

Запрос
о предоставлении муниципальной услуги по организации приема в муниципальную собственность муниципального образования "Черняховский городской округ" движимого имущества от юридических и (или) физических лиц

________Общество с ограниченной ответственностью "Ромашка"__________

____________________________________________________________________

   (полное наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество

                       (последнее - при наличии))

ОГРН 1103920000000    ОГРНИП __________________    ИНН 390600000000,

(указывается юридическим       (указывается индивидуальным

        лицом)                      предпринимателем)

место  нахождения  организации  (место  регистрации  индивидуального

предпринимателя): ___________г. Черняховск, ул. Калинина, 7_________

в лице ___________________Иванова Ивана Ивановича__________________,

      (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) заявителя)

контактный _8-911-111-11-11_, действующего(ей) от имени юридического

телефон                       лица

без доверенности (указывается лицом, имеющим право действовать от имени юридического лица без доверенности в силу закона или учредительных документов)

Х

на основании доверенности

б/н от 14.11.2012.

                           (указываются реквизиты доверенности)

прошу   принять   в   муниципальную   собственность   муниципального

образования "Черняховский городской округ"__________________________

объект (-ы) движимого имущества: металлическую скамейку

___________________________________________________________________,

          (указать наименование передаваемого объекта)

___________________________________________________________________,

иные характеристики: в  количестве  1  штука,  выполнена  из металла

синего цвета________________________________________________________

     (указать характеристики передаваемого объекта, технические,

    количественные и учетные характеристики, указанные в паспорте

                    объекта и в иных документах)

____________________________________________________________________

Сведения,   необходимые  для  предоставления  муниципальной  услуги,

находящиеся в  распоряжении органов, предоставляющих государственные

услуги,    иных    государственных    органов,    органов   местного

самоуправления,  подведомственных  им  организациях,  участвующих  в

предоставлении государственных и муниципальных услуг:_______________

Свидетельство о государственной  регистрации юридического лица ХХ от

хх.хх.ххххг.________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Сведения,  указанные  в  заявлении,   достоверны.  Документы  (копии

документов),   приложенные  к  запросу,  соответствуют  требованиям,

установленным  законодательством  Российской  Федерации,  на  момент

представления  заявления  эти  документы  действительны  и  содержат

достоверные сведения.

Расписку в приеме заявления получил (а).

"02" __2__20_16_ г. "10" ч. "15" мин.

Ответ прошу:

направить почтовым отправлением по адресу________________________________________

                                           (указать адрес)

Х	выдать при личном обращении ____________________________________________

__________ххх__________________         _______И.И. Иванов__________

      (подпись заявителя)                    (фамилия, инициалы)

Вход. N_33-55-88_, дата __02.02.2016___