Приложение N 3. Заявление на получение маршрутной карты для въезда в населенные пункты Гурьевского городского округа грузовых автомобилей полной массой более 10,0 тонн

Приложение N 3
к "Положению о маршрутной карте
для въезда в населенные пункты
Гурьевского городского округа
грузовых автомобилей полной
массой более 10,0 тонн"

Заявление
на получение маршрутной карты для въезда в населенные пункты Гурьевского городского округа грузовых автомобилей полной массой более 10,0 тонн

Наименование,  адрес,  расчетный  счет  и телефон перевозчика груза:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Маршрут  движения  (указать  населенный  пункт, названия улиц, через

которые  проходит  маршрут,  места  стоянок, места отстоя в ожидании

погрузки (разгрузки) и т.д.):

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Вид необходимого разрешения:

разовое на ___________ перевозок по маршруту с ________ по _________

на срок с ___________ по _____________ количество перевозок ________

Категория груза _________________ Характеристика груза _____________

                                     (наименование, габариты, масса)

Марка автомобиля, модель,

регистрационный знак: ______________________________________________

Собственная масса автомобиля

в снаряженном состоянии без нагрузки: ______________________________

Полная масса снаряженного

транспортного средства с грузом: ___________________________________

Параметры автопоезда: ______________________________________________

             состав (марка, модель транспортного средства и прицепа)

Должность и фамилия перевозчика

груза, подавшего заявку: ___________________________________________

                                             М.П.

Дата подачи заявления ___________________________