Приложение N 5

Приложение N 5

                    Главе  администрации  муниципального образования

                    "Светловский городской округ"

                    ________________________________________________

                          Ф.И.О. субъекта персональных данных

                    ________________________________________________

                                   адрес регистрации

                    ________________________________________________

                           документ, удостоверяющий личность,

                    ________________________________________________

                        серия, номер, кем, когда выдан документ

Согласие
на обработку персональных данных

1. Я,

(Ф.И.О.)

в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" своей волей и в своем интересе в целях получения земельного участка, образованного в границах застроенной территории, в отношении которой принято решение о ее освоении, даю согласие на обработку следующих моих персональных данных:

- фамилия, имя, отчество;

- дата и место рождения;

- адрес регистрации по месту жительства;

- контактный телефон;

- серия и номер паспорта, сведения о дате его выдачи и выдавшем его органе.

2. Перечень действий с персональными данными, на которые я даю свое согласие:

- сбор, систематизация, накопление, хранение, использование, обновление, изменение, передача, блокирование, уничтожение указанных сведений с использованием средств автоматизации или без использования таковых в целях получения земельного участка, образованного в границах застроенной территории, в отношении которой принято решении о ее освоении;

- обработка моих персональных данных посредством внесения их в электронную базу данных, включения в списки (реестры) и отчетные формы, предусмотренные регламентирующими документами.

3. Настоящее согласие действует в течение всего срока, необходимого для получения земельного участка, образованного в границах застроенной территории, в отношении которой принято решении о ее освоении, с момента подачи заявления.

4. Настоящее согласие может быть отозвано мною путем подачи письменного заявления.

5. Достоверность и полноту сведений, предоставленных в документах, подтверждаю.

"______" __________________ г.

___________                                   ______________________

 (подпись)                                      (фамилия, инициалы)