Приложение N 1. Запрос о согласовании проекта компенсационного озеленения объекта на территории муниципального образования "Черняховский городской округ" (образец заполнения)

Приложение N 1
к Административному регламенту

Образец заполнения

Запрос
о согласовании проекта компенсационного озеленения объекта на территории муниципального образования "Черняховский городской округ"

Я, _________________________Иванов Иван Иванович___________________,

 фамилия, имя, отчество (последнее указывается при наличии)заявителя

имеющий (ая) паспорт серии 00 00 N 000000 код подразделения 000-000,

___________________________________________________________________,

               (иной документ, удостоверяющий личность)

выдан "10" января 2001 г.       ОВД   Черняховского   района

                                   г. Калининградской обл.

         (когда выдан)                     (кем выдан)

проживающий (ая) по адресу       г. Черняховск, ул. Дзержинского, 10

                   (полностью адрес регистрации по месту жительства)

__________________________, контактный телефон 8-911-111-11-11_____,

действующий (ая) по доверенности от "___" _______ 20__ г.___________

___________________________________________________________________,

                   (указываются реквизиты доверенности)

по иным основаниям ________________________________________________,

                          (наименование и реквизиты документа)

от имени __________________________________________________________,

         фамилия, имя, отчество (последнее указывается при наличии)

                                   заявителя

проживающего (ей) по адресу _______________________________________,

                   (полностью адрес регистрации по месту жительства)

прошу  согласовать   проект   компенсационного   озеленения  объекта

(изменения в ранее согласованный  проект компенсационного озеленения

объекта)

                       (нужное подчеркнуть)

площадью   1200   кв. м, расположенного по адресу: город Черняховск,

ул. Дзержинского, 10 _______________________________________________

              (указывается местонахождение объекта)

Сведения,  необходимые  для  предоставления  муниципальной  услуги и

содержащиеся в документах, находящихся в структурных  подразделениях

администрации  муниципального  образования  "Черняховский  городской

округ" или подведомственных им муниципальных организациях:

- перечетная  ведомость   зеленых   насаждений,   расположенных   на

территории  объекта,  от   23   июля  2014 г.   N 01,   утвержденная

председателем комиссии по учету и вырубке (сносу) зеленых насаждений

и компенсационному озеленению.

Сведения,  указанные  в   запросе,   достоверны.   Документы  (копии

документов),  приложенные   к  запросу,  соответствуют  требованиям,

установленным законодательством РФ,  на момент представления запроса

эти документы действительны и содержат достоверные сведения.

Расписку в приеме документов получил (а).

"___" ____________ 20____ г. "____"ч. "____" мин.

Ответ прошу:

направить почтовым отправлением по адресу _____________________________

                                               (указать адрес)

Х	выдать при личном обращении

_________Иванов__________             _________Иванов И.И.__________

   (подпись заявителя)                       (фамилия, инициалы)

Вход. N ____________, дата ____________