Приложение N 3

Приложение N 3
к приказу Министерства экономики
Калининградской области
от 20 июня 2016 г. N 47

                                         В Министерство экономики

                                         Калининградской области

                                         через ГКУКО "Информационно-

                                         расчетный центр"

Заявление
о заключении соглашения о предоставлении субсидии 1

Руководствуясь  Порядком  и  условиями  предоставления  субсидий  из

областного  бюджета  на  поддержку  юридических  лиц, осуществляющих

деятельность  на  территории  Калининградской  области, и резидентов

Особой  экономической зоны в Калининградской области, установленными

постановлением  Правительства  Калининградской области от 16 февраля

2016 года N 83 (далее - Порядок), ________________________________ 2

(далее - Заявитель), в лице ______________________________________ 3,

действующего на основании ________________________________________ 4

просит  Министерство  экономики  Калининградской   области заключить

соглашение о предоставлении субсидии в _______________ году, в связи

с чем представляет следующие сведения и документы:

1. Сведения о Заявителе:

1) ИНН/КПП ________________________________/________________________;

2) ОГРН ____________________________________________________________;

3) регистрационный номер страхователя в Фонде социального страхования

Российской Федерации _______________________________________________;

4) регистрационный номер в Пенсионном Фонде Российской Федерации

____________________________________________________________________;

5) юридический адрес: ______________________________________________;

6) адрес для направления почтовой корреспонденции: _________________;

7) официальный адрес электронной почты _____________________________;

8) контактный телефон, факс: _______________________________________;

9) контактное лицо Заявителя: ____________________________________ 5.

2. Сведения  о  выполнении  обязательных  условий в целях заключения

соглашения о предоставлении субсидии:

1) между  Заявителем и Правительством Калининградской области в лице

Министерства экономики Калининградской области заключено ___________

____________________________ от "___" ________ 20___ года N _____; 6

2) Заявителем   открыт   в   территориальном   органе   Федерального

казначейства   лицевой   счет  для  учета  операций  со  средствами,

источником   финансового   обеспечения  которых  являются   субсидии:

л/с N ______________________________________________________________,

р/с N ______________________________________________________________,

УФК по Калининградской области

отделение __________________________________________________________,

БИК ________________________________________________________________.

3. К настоящему заявлению прилагаются следующие документы:

1) проект   соглашения   о   предоставлении   субсидии,  заполненный,

подписанный  руководителем  и  скрепленный печатью Заявителя (при ее

наличии),  либо  подписанный  представителем Заявителя - оригиналы в

двух экземплярах на __________ листах каждый; 7

2) выписка  из  Единого  государственного  реестра юридических лиц в

отношении Заявителя 8 от ________________________ - оригинал в одном

экземпляре на __________ листах;

3) копия  устава  Заявителя  с  изменениями,  действующими на момент

подачи  настоящего  заявления,  заверенная подписью руководителя или

уполномоченного  представителя,  а   также  печатью (при ее наличии)

Заявителя - в одном экземпляре на __________ листах;

4) копия документа о назначении или избрании руководителя Заявителя:

__________________________________ 9 - в одном экземпляре на _______

листах;

5) копия  документа  о  назначении  должностного  лица,  на  которое

возложено ведение бухгалтерского учета: __________________________ 10

- в одном экземпляре на __________ листах;

6) доверенность 11 ________________ - оригинал в одном экземпляре на

__________ листах.

Подавая  настоящее  заявление, Заявитель (как юридическое лицо) дает

согласие  на проверку достоверности и полноты сведений, содержащихся

в  настоящем  заявлении  и  приложенных  к  нему  документах,  путем

направления  официальных  запросов в соответствующие органы власти и

организации.

Подписывая  настоящее  заявление,  я  как лицо, действующее от имени

Заявителя (как физическое лицо):

1) подтверждаю, что мне известно об ответственности за достоверность

и полноту сведений, содержащихся в настоящем заявлении и приложенных

к нему документах, которую несет Заявитель в соответствии с Порядком;

2) предупрежден,   что   в   случае  несогласия  на  обработку  моих

персональных  данных,  настоящее заявление не может быть рассмотрено

Министерством экономики Калининградской области;

3) своей   волей   и   в   своем  интересе  даю  согласие  оператору

(Министерству    экономики    Калининградской    области   и   ГКУКО

"Информационно-расчетный  центр")  на  обработку  моих  персональных

данных: фамилия, имя, отчество; паспортные данные; адрес регистрации;

4) мне  разъяснены  мои  права и обязанности, связанные с обработкой

персональных  данных,  в том числе, моя обязанность проинформировать

оператора  в  случае изменения моих персональных данных; мое право в

любое    время    отозвать    свое    согласие   путем   направления

соответствующего письменного заявления оператору.

Подпись лица, действующего от его имени Заявителя:

_____________________ /_________________________/

м.п. 12

Заполняется ГКУКО "Информационно-расчетный центр": Отметки по вопросу полноты представленных документов 13: ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ Специалист ГКУКО "Информационно-расчетный центр" ______________________/_________________________

1 настоящее заявление заполняется Заявителем шрифтом, имеющим размер не менее 12 пт и не более 14 пт;

2 указывается полное наименование Заявителя в соответствии с действующей редакцией устава, включая знаки, символы и регистр букв;

3 указывается должность и полностью Ф.И.О. лица, подписавшего заявление от имени Заявителя;

4 указывается вид и реквизиты документа, подтверждающего полномочия лица на подписание заявления;

5 указывается должность и Ф.И.О. полностью контактного лица;

6 указываются полное наименование и реквизиты инвестиционного соглашения или соглашения о взаимных обязательствах по сохранению условий и параметров осуществления деятельности;

7 проект соглашения представляется по форме, установленной Министерством экономики Калининградской области, при этом на лицевой стороне в правом нижнем углу каждого листа проекта соглашения проставляется виза руководителя или представителя Заявителя, подписавшего проект соглашения;

8 указывается, в случае представления данного документа Заявителем (представление данного документа не является обязательным) дата выдачи выписки налоговым органом, не должна быть позднее 10 рабочих дней до дня обращения с настоящим заявлением;

9 указывается полное наименование и реквизиты представленного документа (протокола общего собрания, решения единственного участника или иного документа о назначении или избрании руководителя Заявителя, заверенная подписью руководителя или уполномоченного представителя, а также печатью (при ее наличии) Заявителя);

10 указывается полное наименование и реквизиты представленного документа (приказа о назначении главного бухгалтера Заявителя либо иного должностного лица, на которое возложено ведение бухгалтерского учета, либо договора об оказании услуг по ведению бухгалтерского учета), представляется копия документа, заверенная подписью руководителя или уполномоченного представителя, а также печатью (при ее наличии) Заявителя;

11 предоставляется в случае совершения действий представителем (представителями) Заявителя; указываются сведения о доверенности (доверенностях): номер (при его наличии), кем, когда и кому выдана, срок действия, сведения о документе, удостоверяющем личность доверенного лица;

12 печать ставится при ее наличии;

13 указывается информация о том, представлены ли Заявителем документы в полном объеме согласно Порядку, в случае представления документов в неполном объеме, указывается наименование документов, которые отсутствуют.