Приложение N 2

Приложение N 2
к приказу Министерства экономики
Калининградской области
от 20 июня 2016 г. N 47

                                         В Министерство экономики

                                         Калининградской области

                                         через ГКУКО "Информационно-

                                         расчетный центр"

Заявление
о заключении инвестиционного соглашения 1

Руководствуясь  Порядком  и  условиями  предоставления  субсидий  из

областного  бюджета  на  поддержку  юридических  лиц, осуществляющих

деятельность  на  территории  Калининградской  области, и резидентов

Особой  экономической зоны в Калининградской области, установленными

постановлением  Правительства  Калининградской области от 16 февраля

2016 года N 83 (далее - Порядок), ________________________________ 2

(далее - Заявитель), в лице ______________________________________ 3,

действующего на основании ________________________________________ 4

просит  Правительство  Калининградской  области  в лице Министерства

экономики   Калининградской   области    заключить    инвестиционное

соглашение,  в  связи  с  чем,  представляет  следующие  сведения  и

документы:

1. Сведения о Заявителе:

1) ИНН/КПП ______________________________/__________________________;

2) ОГРН ____________________________________________________________;

3) дата регистрации и присвоенный номер в едином реестре  резидентов

Особой экономической зоны в Калининградской области: _______________

____________________________________________________________________;

4) юридический адрес: ______________________________________________

____________________________________________________________________;

5) адрес для направления почтовой корреспонденции: _________________

____________________________________________________________________;

6) официальный адрес электронной почты _____________________________;

7) контактный телефон, факс: _______________________________________;

8) контактное лицо Заявителя: ___________________________________. 5

2. Сведения  о видах деятельности и технико-экономических параметрах

инвестиционного проекта __________________________________________ 6

Заявителя, подлежащие отражению в инвестиционном соглашении 7:

Вид(ы) экономической деятельности: ______________________________; 8

Технико-экономические параметры инвестиционного проекта:

1) производство товаров в ассортименте:

N п/п	Наименование товара (продукции)	код ТН ВЭД (до 04 знака включительно) 9	Годовая проектная мощность			Начало производства товара (продукции) (квартал, год)
			Ед. измер.	Кол-во	тыс. рублей

2) оказание услуг (производство работ):

N п/п	Вид услуг (работ)	код по ОКВЭД (включая субпозиции)	Годовая проектная мощность (тыс. рублей)	Начало оказания услуг (производства работ), (квартал, год)

3) общий     объем     финансирования     инвестиционного    проекта

______________ (млн. руб.),

в том числе:

- новое строительство ______________ (млн. руб.),

- реконструкция ______________ (млн. руб.),

- инвестиции  в  машины,  оборудование,  инструмент,  инвентарь  (за

исключением затрат на приобретение легковых автомобилей, спортивных,

туристских  и  прогулочных  судов, а также затрат на строительство и

реконструкцию  жилых  помещений,  которые  не учитываются в качестве

капитальных  вложений  при  определении  стоимости   инвестиционного

проекта) ___________________ (млн. руб.).

График осуществления ежегодного объема инвестиций в первые три года:

1 год _______________ (млн. руб.); 2 год _______________ (млн. руб.);

3 год _______________ (млн. руб.);

4) срок  реализации  инвестиционного  проекта _______________ (лет);

5) срок окупаемости проекта _______________ (лет);

6) источники финансирования инвестиционного проекта (млн. руб.):

- собственные средства ____________________________________________,

в том числе в счет вклада в уставный капитал ______________________,

- привлеченные источники __________________________________________,

в том числе кредиты банков ________________________________________,

бюджетные средства _________________ (федеральные _________________;

региональные _________________;    муниципальные _________________);

7) ресурсное обеспечение инвестиционного проекта:

- среднесписочная численность работающих:

в первый год ___ чел., во второй год ___ чел., в третий год ___ чел.;

в том числе промышленно-производственный персонал:

в первый год ___ чел., во второй год ___ чел., в третий год ___ чел.;

- средняя заработная плата на предприятии Заявителя ____ тыс. рублей.

3. К настоящему заявлению прилагаются следующие документы:

1) проект  инвестиционного  соглашения,   заполненный,   подписанный

руководителем и скрепленный печатью Заявителя (при ее наличии), либо

подписанный  представителем Заявителя - оригиналы в двух экземплярах

на __________ листах каждый; 10

2) доверенность 11 ______________________________ - оригинал в одном

экземпляре на __________ листах.

Подавая  настоящее  заявление, Заявитель (как юридическое лицо) дает

согласие  на проверку достоверности и полноты сведений, содержащихся

в  настоящем  заявлении  и  приложенных  к  нему  документах,  путем

направления  официальных  запросов в соответствующие органы власти и

организации.

Подписывая  настоящее  заявление,  я  как лицо, действующее от имени

Заявителя (как физическое лицо):

1) подтверждаю, что мне известно об ответственности за достоверность

и полноту сведений, содержащихся в настоящем заявлении и приложенных

к нему документах, которую несет Заявитель в соответствии с Порядком;

2) предупрежден,   что   в   случае  несогласия  на  обработку  моих

персональных  данных,  настоящее заявление не может быть рассмотрено

Министерством экономики Калининградской области;

3) своей   волей   и   в   своем  интересе  даю  согласие  оператору

(Министерству    экономики    Калининградской    области   и   ГКУКО

"Информационно-расчетный  центр")  на  обработку  моих  персональных

данных: фамилия, имя, отчество; паспортные данные; адрес регистрации;

4) мне  разъяснены  мои  права и обязанности, связанные с обработкой

персональных  данных,  в том числе, моя обязанность проинформировать

оператора  в  случае изменения моих персональных данных; мое право в

любое    время    отозвать    свое    согласие   путем   направления

соответствующего письменного заявления оператору.

Подпись лица, действующего от его имени Заявителя:

_________________________ /______________________/

м.п. 12

Заполняется ГКУКО "Информационно-расчетный центр": Отметки по вопросу полноты представленных документов 13: ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ Специалист ГКУКО "Информационно-расчетный центр" ______________________/_________________________

1 настоящее заявление заполняется Заявителем шрифтом, имеющим размер не менее 12 пт и не более 14 пт;

2 указывается полное наименование Заявителя в соответствии с действующей редакцией устава, включая знаки, символы и регистр букв;

3 указывается должность и полностью Ф.И.О. лица, подписавшего заявление от имени Заявителя;

4 указывается вид и реквизиты документа, подтверждающего полномочия лица на подписание заявления;

5 указывается должность и Ф.И.О. полностью контактного лица;

6 указывается полное наименование инвестиционного проекта;

7 заполняется в полном соответствии с инвестиционной декларацией;

8 указывается (указываются) вид(ы) деятельности, отраженный (отраженные) в ЕГРЮЛ и инвестиционной декларации в отношении Заявителя, которые Заявитель планирует осуществлять в рамках реализации условий инвестиционного соглашения, код (коды) ОКВЭД;

9 код ТН ВЭД, далее в скобках указывается наименование товара (продукции), согласно коду ТН ВЭД;

10 проект соглашения представляется по форме, утвержденной постановлением Правительства Калининградской области от 16 февраля 2016 года N 82 "Об утверждении типовых форм инвестиционного соглашения и соглашения о взаимных обязательствах по сохранению условий и параметров осуществления деятельности", при этом на лицевой стороне в правом нижнем углу каждого листа проекта соглашения проставляется виза руководителя или представителя Заявителя, подписавшего проект соглашения;

11 предоставляется в случае совершения действий представителем (представителями) Заявителя; указываются сведения о доверенности (доверенностях): номер (при его наличии), кем, когда и кому выдана, срок действия, сведения о документе, удостоверяющем личность доверенного лица;

12 печать ставится при ее наличии;

13 указывается информация о том, представлены ли Заявителем документы в полном объеме согласно Порядку, в случае представления документов в неполном объеме, указывается наименование документов, которые отсутствуют.