Приложение N 1

Приложение N 1
к приказу Министерства экономики
Калининградской области
от 20 июня 2016 г. N 47

                                         В Министерство экономики

                                         Калининградской области

                                         через ГКУКО "Информационно-

                                         расчетный центр"

Заявление
о заключении соглашения о взаимных обязательствах по сохранению условий и параметров осуществления деятельности 1

Руководствуясь  Порядком  и  условиями  предоставления  субсидий  из

областного  бюджета  на  поддержку  юридических  лиц, осуществляющих

деятельность  на  территории  Калининградской  области, и резидентов

Особой  экономической зоны в Калининградской области, установленными

постановлением  Правительства  Калининградской области от 16 февраля

2016 года N 83 (далее - Порядок), ________________________________ 2

(далее - Заявитель), в лице _____________________________________, 3

действующего на основании ________________________________________ 4

просит  Правительство  Калининградской  области  в лице Министерства

экономики  Калининградской  области  заключить соглашение о взаимных

обязательствах  по  сохранению  условий  и  параметров осуществления

деятельности,  в  связи  с  чем,  представляет  следующие сведения и

документы:

1. Сведения о Заявителе:

1) ИНН/КПП ___________________________/____________________________;

2) ОГРН ___________________________________________________________;

3) дата   государственной  регистрации  и  ОГРН  юридического  лица,

правопреемником которого является Заявитель: ____________________; 5

4) вид(ы) экономической деятельности: ___________________________; 6

5) дата  регистрации и присвоенный номер в едином реестре резидентов

Особой экономической зоны в Калининградской области: ____________; 7

6) юридический адрес: _____________________________________________;

7) адрес для направления почтовой корреспонденции: _________________

___________________________________________________________________;

8) официальный адрес электронной почты ____________________________;

9) контактный телефон, факс: ______________________________________;

10) контактное лицо Заявителя: __________________________________. 8

2. Сведения   о   технико-экономических   параметрах   хозяйственной

деятельности Заявителя, подлежащие отражению в соглашении о взаимных

обязательствах  по  сохранению  условий  и  параметров осуществления

деятельности:

1) 9 производство товаров в ассортименте: 10

N п/п	Наименование товара (продукции) 11	код ТН ВЭД (до 04 знака включительно) 12	Годовая проектная мощность
			Ед. измер.	Кол-во	тыс. рублей

2) 13 оказание услуг (производство работ): 14

N п/п	Вид услуг (работ)	код по ОКВЭД (включая субпозиции)	Годовая проектная мощность (тыс. рублей)

3) ресурсное   обеспечение   хозяйственной  деятельности  Заявителя:

- среднесписочная численность работающих:

в первый год ___ чел., во второй год ___ чел., в третий год ___ чел.,

в том числе промышленно-производственный персонал: 15

в первый год ___ чел., во второй год ___ чел., в третий год ___ чел.;

- средняя заработная плата на предприятии Заявителя ____ тыс. рублей;

4) 16 общий объем финансирования __________ (млн. руб.), в том числе:

- новое строительство ___________ (млн. руб.),

- реконструкция ___________ (млн. руб.),

- инвестиции  в  машины,  оборудование,  инструмент,  инвентарь  (за

исключением затрат на приобретение легковых автомобилей, спортивных,

туристских  и  прогулочных  судов, а также затрат на строительство и

реконструкцию  жилых  помещений,  которые  не учитываются в качестве

капитальных  вложений  при  определении  стоимости   инвестиционного

проекта) _________________ (млн. руб.).

Источники  финансирования  (млн. руб.):

- собственные средства _____________________________________________,

в том числе в счет вклада в уставный капитал _______________________.

- привлеченные источники ___________________________________________,

в том числе кредиты банков _________________________________________,

бюджетные средства ___________________ (федеральные ________________;

региональные ___________________; муниципальные ___________________).

3. К настоящему заявлению прилагаются следующие документы:

1) проект соглашения о взаимных обязательствах по сохранению условий

и параметров  осуществления  деятельности,  заполненный, подписанный

руководителем и скрепленный печатью Заявителя (при ее наличии), либо

подписанный  представителем Заявителя - оригиналы в двух экземплярах

на __________ листах каждый; 17

2) 18 документ, свидетельствующий об осуществлении юридическим лицом

на  момент  вступления  в силу Федерального закона от 10 января 2006

года N 16-ФЗ "Об Особой экономической зоне в Калининградской области

и  о  внесении изменений в некоторые законодательные акты Российской

Федерации"  деятельности  на  территории Особой экономической зоны в

Калининградской  области  на  основании  Федерального  закона  от 22

января   1996   года   N 13-ФЗ   "Об  Особой  экономической  зоне  в

Калининградской области": ________________________________________19

- оригинал 20 в одном экземпляре на __________ листах;

3) доверенность 21 ______________________________________ - оригинал

в одном экземпляре на ___________ листах.

Подавая  настоящее  заявление, Заявитель (как юридическое лицо) дает

согласие  на проверку достоверности и полноты сведений, содержащихся

в  настоящем  заявлении  и  приложенных  к  нему  документах,  путем

направления  официальных  запросов в соответствующие органы власти и

организации.

Подписывая  настоящее  заявление,  я  как лицо, действующее от имени

Заявителя (как физическое лицо):

1) подтверждаю, что мне известно об ответственности за достоверность

и полноту сведений, содержащихся в настоящем заявлении и приложенных

к нему документах, которую несет Заявитель в соответствии с Порядком;

2) предупрежден,   что   в   случае  несогласия  на  обработку  моих

персональных  данных,  настоящее заявление не может быть рассмотрено

Министерством экономики Калининградской области;

3) своей   волей   и   в   своем  интересе  даю  согласие  оператору

(Министерству    экономики    Калининградской    области   и   ГКУКО

"Информационно-расчетный  центр")  на  обработку  моих  персональных

данных: фамилия, имя, отчество; паспортные данные; адрес регистрации;

4) мне  разъяснены  мои  права и обязанности, связанные с обработкой

персональных  данных,  в том числе, моя обязанность проинформировать

оператора в случае изменения моих персональных  данных;  мое право в

любое    время    отозвать    свое    согласие   путем   направления

соответствующего письменного заявления оператору.

Подпись лица, действующего от его имени Заявителя:

_________________________________ /______________/

м.п. 22

Заполняется ГКУКО "Информационно-расчетный центр": Отметки по вопросу полноты представленных документов: 23 ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ Специалист ГКУКО "Информационно-расчетный центр" ______________________/_________________________

1 настоящее заявление заполняется Заявителем шрифтом, имеющим размер не менее 12 пт и не более 14 пт;

2 указывается полное наименование Заявителя в соответствии с действующей редакцией устава, включая знаки, символы и регистр букв;

3 указывается должность и полностью Ф.И.О. лица, подписавшего заявление от имени Заявителя;

4 указывается вид и реквизиты документа, подтверждающего полномочия лица на подписание заявления;

5 заполняется в случае если Заявитель является правопреемником юридического лица, указанного в подпункте 1 пункта 3 Порядка;

6 указывается (указываются) вид (ы) деятельности, отраженный (отраженные) в ЕГРЮЛ в отношении Заявителя, которые Заявитель планирует осуществлять в рамках реализации условий соглашения о взаимных обязательствах по сохранению условий и параметров осуществления деятельности, код (коды) ОКВЭД;

7 заполняется Заявителями - резидентами Особой экономической зоны в Калининградской области;

8 указывается должность и Ф.И.О. полностью контактного лица;

9 заполняется в случае, если результатом осуществляемого (осуществляемых) Заявителем вида (ов) экономической деятельности, указанного (указанных) в подпункте 4 пункта 1 настоящего Заявления, является производство товаров;

10 в случае, если количество производимых товаров превышает 10 единиц, сведения о них оформляются приложением к настоящему заявлению, которое отдельно подписывается Заявителем, в пункте указывается ссылка на номер и наименование приложения;

11 указывается наименование производимого товара (продукции);

12 код ТН ВЭД, далее в скобках указывается наименование товара (продукции), согласно коду ТН ВЭД;

13 заполняется в случае, если результатом осуществляемого (осуществляемых) Заявителем вида (ов) экономической деятельности, указанного (указанных) в подпункте 4 пункта 1 настоящего Заявления, является оказание услуг (производство работ);

14 в случае, если количество видов оказываемых услуг (производимых работ) превышает 10 единиц, сведения о них оформляются приложением к настоящему заявлению, которое отдельно подписывается Заявителем, в пункте указывается ссылка на номер и наименование приложения;

15 численность промышленно-производственного персонала указывается в случае, если результатом осуществляемого (осуществляемых) Заявителем вида (ов) экономической деятельности, указанного (указанных) в подпункте 4 пункта 1 настоящего Заявления, является производство товаров и (или) работ;

16 не заполняется юридическими лицами, государственная регистрация которых осуществлена в Калининградской области и которые по состоянию на 1 апреля 2006 г. осуществляли деятельность на основании Федерального закона от 22 января 1996 г. N 13-ФЗ "Об Особой экономической зоне в Калининградской области";

17 проект соглашения представляется по форме, утвержденной постановлением Правительства Калининградской области от 16 февраля 2016 года N 82 "Об утверждении типовых форм инвестиционного соглашения и соглашения о взаимных обязательствах по сохранению условий и параметров осуществления деятельности", при этом на лицевой стороне в правом нижнем углу каждого листа проекта соглашения проставляется виза руководителя или представителя Заявителя, подписавшего проект соглашения;

18 указывается и представляется Заявителем, соответствующим требованиям подпункта 1 пункта 3 Порядка, либо Заявителем, являющимся правопреемником юридического лица, указанного в подпункте 1 пункта 3 Порядка;

19 указывается наименование и реквизиты документа, предусмотренного подпунктом 2 пункта 4 Порядка (коммерческий, транспортный перевозочный) или таможенный документ);

20 в случае представления копии вместо слова "оригинал" указывается "копия, заверенная подписью руководителя или уполномоченного представителя, а также печатью (при наличии) Заявителя";

21 предоставляется в случае совершения действий представителем (представителями) Заявителя; указываются сведения о доверенности (доверенностях): номер (при его наличии), кем, когда и кому выдана, срок действия, сведения о документе, удостоверяющем личность доверенного лица;

22 печать ставится при ее наличии;

23 указывается информация о том, представлены ли Заявителем документы в полном объеме согласно Порядку, в случае представления документов в неполном объеме, указывается наименование документов, которые отсутствуют.