Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Приказ Министерства здравоохранения Калининградской области от 20 августа 2012 г. N 270 "Об обращении лекарственных препаратов для медицинского применения и утверждении порядка осуществления мониторинга безопасности лекарственных препаратов и медицинских изделий, порядка работы в случае выявления недоброкачественных, фальсифицированных и контрафактных серий лекарственных препаратов для медицинского применения в учреждениях здравоохранения"
- Приложение N 5. Извещение о случаях выявления побочных действий, не указанных в инструкции по применению или руководстве по эксплуатации медицинского изделия, о нежелательных реакциях при его применении, об особенностях взаимодействия медицинских изделий между собой, о фактах и обстоятельствах, создающих угрозу жизни и здоровью граждан и медицинских работников при применении и эксплуатации медицинских изделий
Приложение N 5. Извещение о случаях выявления побочных действий, не указанных в инструкции по применению или руководстве по эксплуатации медицинского изделия, о нежелательных реакциях при его применении, об особенностях взаимодействия медицинских изделий между собой, о фактах и обстоятельствах, создающих угрозу жизни и здоровью граждан и медицинских работников при применении и эксплуатации медицинских изделий
Приложение N 5
к приказу Министерства здравоохранения
Калининградской области
от 20 августа 2012 г. N 270
Штамп
учреждения
В Управление Росздравнадзора
По Калининградской области
Извещение
о случаях выявления побочных действий, не указанных в инструкции по применению или руководстве по эксплуатации медицинского изделия, о нежелательных реакциях при его применении, об особенностях взаимодействия медицинских изделий между собой, о фактах и обстоятельствах, создающих угрозу жизни и здоровью граждан и медицинских работников при применении и эксплуатации медицинских изделий
|
Информация |
|
|
Полное наименование и организационно-правовая форма, адрес местонахождения - для юридических лиц |
|
|
Фамилия, имя и отчество (последнее - при наличии), адрес местожительства - для физических лиц, в том числе для индивидуальных предпринимателей |
|
|
Номер контактного телефона |
|
|
Адрес электронной почты при наличии |
|
|
Наименование медицинского изделия, с указанием заводского номера |
|
|
Наименование производителя медицинского изделия |
|
|
Описание побочных действий медицинского изделия, не указанных в инструкции по применению или руководстве по эксплуатации, нежелательных реакций при его применении, особенностей взаимодействия медицинских изделий между собой, фактов и обстоятельств, создающих угрозу жизни и здоровью граждан и медицинских работников |
|
Руководитель организации ________________ ______________________
(подпись) (Ф.И.О.)
Исполнитель ______________________________ ______________________
(Ф.И.О.) (контактный телефон)