Приложение. Подписной лист

Приложение
к Положению о порядке реализации
правотворческой инициативы
граждан в муниципальном образовании
"Пионерский городской округ"

Подписной лист

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем внесение в _____________________

____________________________________________________________________

           (наименование органа местного самоуправления)

____________________________________________________________________

В порядке реализации правотворческой инициативы граждан ____________

____________________________________________________________________

                   (наименование правового акта)

____________________________________________________________________

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - день и месяц рождения)	Адрес места жительства	Данные паспорта или замещающего его документа	Подпись и дата ее внесения, в том числе подтверждающая ознакомление с проектом МНА

Подписной лист удостоверяю _________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество, адрес места жительства,

____________________________________________________________________

        серия и номер паспорта или заменяющего его документа

____________________________________________________________________

                      лица, собиравшего подписи)

____________________

  (подпись и дата)