Приложение N 1. Заявка на выдачу разрешения на установку и эксплуатацию рекламной конструкции на территории муниципального образования "Ладушкинский городской округ"

Приложение N 1
к Правилам установки и эксплуатации
рекламных конструкций на территории
муниципального образования
"Ладушкинский городской округ"

                            Главному архитектору города

                            администрации муниципального образования

                            "Ладушкинский городской округ"

                            От: ________________________________

                            Адрес: _____________________________

                            Телефон: ___________________________

Заявка
на выдачу разрешения на установку и эксплуатацию рекламной конструкции на территории муниципального образования "Ладушкинский городской округ"

___________________________________________________________________,

именуемый в дальнейшем "Заявитель", _______________________________,

свидетельство о государственной регистрации от _______ N __________,

выдано ____________________________________________________________,

прошу  разрешить  установку  рекламной  конструкции  на   территории

муниципального  образования  "Ладушкинский городской округ" и выдать

разрешение  на  установку  и  эксплуатацию  рекламной   конструкции:

1. Вид рекламной конструкции: _____________________________________,

2. Место установки, включая ориентиры и  размещение  в пространстве:

___________________________________________________________________,

3. Количество рекламных конструкций: ______________________________,

4. Количество    информационных    полей _______,  площадь   каждого

информационного поля ________,

5. Размеры рекламной конструкции: высота _________ ширина _________,

6. Площадь рекламной конструкции: _________________________________,

7. Способ освещения: ______________________________________________,

8. Собственник  объекта,   к   которому   присоединяется   рекламная

конструкция: ______________________________________________________.

Настоящим  заявитель  гарантирует  установку рекламной конструкции в

соответствии  с поданной заявкой и выданным разрешением на установку

рекламной конструкции.

Юридический адрес и телефон заявителя: ____________________________,

Банковские реквизиты: р/сч. ___________________ в _________________,

Корр.сч. ______________ БИК _________________ ИНН __________________

Подпись заявителя ________________________

"____" ____________ 20___ г.

М.П. 

Регистрационный номер _________________ от _________________