Приложение N 2. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

Приложение N 2
к Административному регламенту

                               Главе администрации

                               муниципального образования

                               "Гвардейский городской округ"

                               А.В. Торбе

                               От __________________________________

                                        фамилия, имя, отчество

                               _____________________________________

                                              паспорт

                               _____________________________________

                               документ,   удостоверяющий  личность,

                                  серия, номер, кем, когда выдан

                               _____________________________________

                               адрес регистрации по месту жительства

                               _____________________________________

                               адрес регистрации по месту проживания

                                          (почтовый адрес)

                               телефон _____________________________

Заявление

Прошу  предоставить  земельный   участок   с   кадастровым   номером

______________________, расположенный по адресу: ___________________,

с  разрешенным  использованием:  для  обслуживания  здания  магазина,

в аренду сроком на ___ года.

В  соответствии  с ФЗ N 152 от 27.07.2006 г. "О персональных данных",

даю согласие на обработку своих персональных данных.

____________ (дата) _____________ (подпись) __________________ (ФИО)

Расписку в приеме документов получил(а).

"____" ____________ г. "___" ч. "___" мин

Ответ прошу:

     направить почтовым отправлением по адресу:_____________________

                                                  (указать адрес)

     выдать  при  личном  обращении  в  МФЦ,  расположенном  адресу:

     г. Гвардейск, улица Тельмана, 20 а

(подпись заявителя) (фамилия, инициалы)

Вход. N 1243 дата 15.01.2014 г.