Приложение N 1. Пример заявления о предоставлении муниципальной услуги по предоставлению земельного участка в аренду под существующими объектами недвижимости

Приложение N 1
к Административному регламенту

Пример заявления
о предоставлении муниципальной услуги по предоставлению земельного участка в аренду под существующими объектами недвижимости

                            Главе администрации

                            муниципального образования

                            "Гвардейский городской округ"

                            А.В. Торбе

                            От _______Ивановой Марии Ивановны_______

                                      фамилия, имя, отчество

                            ________паспорт 27 00 632785 ОВД________

                            __________Центрального района___________

                            документ,    удостоверяющий    личность,

                                 серия, номер, кем, когда выдан

                            _____г. Калининграда, 25.08.2002________

                            ____г. Калининград, ул. Черняховского,__

                            д. 6, кв. 16

                            адрес  регистрации  по  месту жительства

                            г. Калининград, ул. Зеленая, д. 2, кв. 7

                            адрес  регистрации  по  месту проживания

                                         (почтовый адрес)

                            телефон 8-911-000-00-00, 33-33-33_______

Заявление

Прошу  предоставить  земельный   участок   с   кадастровым   номером

39:02:000000:00 расположенный  по адресу: Гвардейский район, поселок

Знаменск,  улица  Школьная, N 30, с разрешенным  использованием: для

обслуживания здания магазина, в аренду сроком на 3 года.

В  соответствии с ФЗ N 152 от 27.07.2006 г. "О персональных данных",

даю согласие на обработку своих персональных данных.

                 "15" января 2015 г. Иванова М.И.

                               (подпись)

Расписку в приеме документов получил (а).

"_15_" _января 2015 г. "09" ч. "40" мин

Ответ прошу:

     направить  почтовым  отправлением  по  адресу:  г. Калининград,

     ул. Зеленая, д. 2, кв. 7

                                                     (указать адрес)

     выдать при личном обращении в МФЦ, расположенном адресу:

     г. Гвардейск, улица Тельмана, 20 а

       Иванова          Иванова М.И.

(подпись заявителя) (фамилия, инициалы)

Вход. N 1243 дата 15.01.2014 г.