Приложение N 1. Заявление о предоставлении муниципальной услуги (образец заполнения)

Приложение N 1
к Административному регламенту

Образец заполнения запроса

                                                 Главе администрации

                                          муниципального образования

                                       "Гвардейский городской округ"

                                                          А.В. Торбе

                              от Иванова Андрея Петровича

                              документ,    удостоверяющий   личность

                              паспорт  серия   2700   номер   270546

                              выдан    ОВД    Гвардейского    района

                              Калининградской области

                              адрес:  Гвардейский  р-н, п. Знаменск,

                              ул. Советская, д. 4, кв. 12,

                              действующего в интересах ООО "Янтарь",

                              ИНН 3916006977,     ОГРН 1023901460316

                              телефон: _____________________________

                              адрес электронной почты ______________

заявление

Прошу  предоставить  земельный   участок   с   кадастровым   номером

39:02:010013:11,  расположенный  по адресу: Калининградская область,

город  Гвардейск,  улица Мира, д. 10, на праве аренды, с разрешённым

использованием - среднеэтажная жилая застройка, сроком на 10 лет.

дата ______________ ______________ (Иванов А.П.)

                      (подпись)

В  соответствии  с  Федеральным законом от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О

персональных  данных"  подтверждаю  свое  согласие  на  обработку  и

использование  моих  персональных  данных,  содержащихся в настоящем

заявлении,  администрацией  МО "Гвардейский городской округ" с целью

подготовки  актов,  постановлений,  договоров  и соглашений, а также

для осуществления почтовой и электронной переписки.