Приложение N 5. Расписка в приеме от заявителя документов

Приложение N 5
к Административному регламенту

Расписка в приеме Муниципальное казенное учреждение муниципального образования "Гвардейский городской округ"
"Многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг"
238210, г. Гвардейск, ул. Тельмана, д. 20А
тел. 8(40159) 3-33-00, E-mail: mfc_gvard@mail.ru

Расписка
в приеме от заявителя документов

Вход N ___ от "__" _______ ____ г.

 Наимен.

 услуги:  __________________________________________________________

          __________________________________________________________

  Адрес

заявителя __________________________________________________________

  Конт.

 телефон  __________________________________________________________

  Ф.И.О.  __________________________________________________________

предоставившего_____________________________________________________

документы:__________________________________________________________

            (указывается Ф.И.О. полностью (последнее при наличии))

N п/п	Наименование и реквизиты документов	Кол-во экземпляров		Кол-во листов		Отметка о выдаче документов заявителю		Отметка о наличии
		Подлинных	копий	Подлинных	копий	Подлинных	копий
1
2
3

(должность сотрудника, принявшего документы)		(подпись, Ф.И.О.)
		дата выдачи расписки (указывается сотрудником, принявшим документы)
		дата, время получения результата (указывается сотрудником, принявшим документы)

Расписка получена:

	(фамилия, инициалы, подпись заявителя)

(должность сотрудника, выдавшего документы)		(подпись, Ф.И.О.)
(дата выдачи (получения) документов)		(подпись, Ф.И.О. лица получившего документы)