Приложение N 2. Заявление о переводе жилого (нежилого) помещения в нежилое (жилое) (примерная форма)

Приложение N 2
к административному регламенту

Примерная форма

Главе администрации

Балтийского муниципального района

___________________

от Иванова Ивана Ивановича,

проживающего по адресу:

238520, Калининградская область,

п. Дивное, ул. Луговая, 00-00 Телефон: 8911-111-11-11

Заявление

о переводе жилого (нежилого) помещения в нежилое (жилое)

заполняется физическим лицом

Я, __________________Иванов Иван Иванович__________________________,

     (полностью фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

                           заявителя)

имеющий (ая) паспорт серии 0000   N 000000,  код подразделения 1234,

___________________________________________________________________,

             (иной документ, удостоверяющий личность)

выдан "21" __04__ 2011 г. ОВД Ленинградского района, г. Калининграда

                        (когда и кем выдан)

___________________________________________________________________,

проживающий (ая) по адресу        238520,  Калининградская  область,

п. Дивное, ул. Луговая д. 00, кв. 00________________________________

                   (полностью адрес регистрации по месту жительства)

___________________, контактный телефон ___8911-111-11-11__________,

e-mail ____ivanov@mail.ru__________________________________________,

заполняется юридическим лицом

___________________________________________________________________,

            (полное наименование юридического лица)

документ, подтверждающий государственную регистрацию _______________

___________________________________________________________________,

              (наименование и реквизиты документа)

___________________________________________________________________,

               (наименование регистрирующего органа)

юридический/фактический адрес ______________________________________

                   (полностью адрес регистрации по месту жительства)

___________________________________________________________________,

__________________________, контактный телефон ____________________,

e-mail ____________________________________________________________,

действующий (ая) от имени (заполняется представителем заявителя)

__________________Беловой Галины Ивановны__________________________,

     (полностью фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

                           заявителя)

проживающего (ей) по адресу:      238520,  Калининградская  область,

п. Дивное, ул. Молодежная, д. 00, кв. 00___________________________,

          (полностью адрес регистрации по месту жительства)

на основании:

Х	доверенности ______________от 12.12.2015 N 00038_______________________

                       (указываются реквизиты доверенности)

	иного документа _______________________________________________________

           (указываются наименование и реквизиты документа)

___________________________________________________________________,

прошу  перевести  жилое  (нежилое)  помещение   в   нежилое  (жилое)

(ненужное зачеркнуть), расположенное по адресу:

__Калининградская область, п. Дивное, ул. Молодежная д. 00, кв. 00__

                    (полностью адрес объекта)

___________________________________________________________________,

для использования в качестве: _магазина промышленных товаров ______,

                                      (указать назначение помещения)

кадастровый номер помещения: ___________36:15000000:00______________

Сведения,  необходимые  для  предоставления  муниципальной   услуги,

находящиеся в  распоряжении органов, предоставляющих государственные

услуги,    иных    государственных    органов,   органов    местного

самоуправления,   подведомственных  им  организаций,  участвующих  в

предоставлении государственных  и  муниципальных  услуг (указываются

при наличии документа):

1. Правоустанавливающий документ на переводимое помещение:

_________свидетельство о праве от 00.00.2000 N 39АА 000000__________

               (наименование, номер и дата документа)

2. План помещения с техническим описанием, в случае если переводимое

помещение является нежилым

____________________________________________________________________

                 (указать реквизиты документа)

3. Технический  паспорт  помещения,  в   случае   если   переводимое

помещение является жилым:

______________технический паспорт от 00.00.2000 N 000000____________

                 (указать реквизиты документа)

4. Поэтажный план дома, в котором находится переводимое помещение:

_____________________от 00.00.2010 N 0000___________________________

                (указать реквизиты документа)

Для использования помещения:

не требуется проведение работ по переустройству и (или) перепланировке и (или) иных работ;

Х	требуется проведение работ по переустройству и (или) перепланировке и (или) иных работ согласно прилагаемой проектной документации.

Срок окончания производства ремонтно-строительных работ:

"_12_" _декабря_ 2015_ г.

Срок  производства  ремонтно-строительных  работ не может составлять

более шести месяцев от даты принятия решения  о  переводе  помещения

(с момента регистрации уведомления о переводе помещения).

Режим  производства  ремонтно-строительных  работ  устанавливается с

8-00 до 19-00.

Заявитель обязуется:

- осуществить   ремонтно-строительные   работы   в   соответствии  с

проектной документацией;

- осуществить  работы  в  установленные сроки и с соблюдением режима

производства работ;

- обеспечить доступ в помещение членов приемочной комиссии.

______________________________________Иванов И.И.___________________

               (подпись заявителя) (фамилия, инициалы)

Сведения,  указанные   в  заявлении,  достоверны.  Документы  (копии

документов), приложенные  к  заявлению,  соответствуют  требованиям,

установленным  законодательством   РФ,   на   момент   представления

заявления  эти  документы  действительны  и   содержат   достоверные

сведения.

Расписку в приеме заявления получил (а).

"_01_" _июня_ 2015_ г. "_10_" ч. "_00_" мин.

Ответ прошу:

- направить почтовым отправлением по адресу: ___________________________

                                                (указать адрес)

Х	- выдать при личном обращении

- направить по адресу электронной почты (только уведомление об отказе в переводе помещения) ___________________________________________

                                       (указать адрес)

Я, получатель  муниципальной услуги,  принимаю  на себя весь и любой

риск  использования   электронной   почты   при   возможности  любых

злоумышленных  действий третьих  лиц,  в  том  числе  мошенничества,

неуполномоченного доступа к сведениям,  содержащимся  в  информации,

разглашения информации,  а  также  утраты  такой  информации  до  ее

получения,   вызванной   сбоями   в   работе    электронной   почты,

оборудования,  используемого  для  передачи  электронных  сообщений,

и/или  каналов   электронной   передачи   данных,  не  зависящих  от

администрации. Соглашаюсь, что должным доказательством факта и  даты

при предоставлении информации посредством электронной почты является

электронная копия отправленного сообщения и/или электронные записи в

журналах  действий  программного  обеспечения.  Соглашаюсь,  что  на

предоставленный  администрации в рамках предоставления муниципальной

услуги адрес электронной  почты  по  усмотрению  администрации может

быть направлена дополнительная информация.

____________________________________________________________________

               (подпись заявителя) (фамилия, инициалы)