Приложение N 1. Заявление о переводе жилого (нежилого) помещения в нежилое (жилое) (примерная форма)

Приложение N 1
к административному регламенту

Примерная форма

Главе администрации

Балтийского муниципального района

_________________________

от _____________________,

проживающего по адресу:

_________________________

Телефон: ________________

Заявление

о переводе жилого (нежилого) помещения в нежилое (жилое)

заполняется физическим лицом

Я, ________________________________________________________________,

     (полностью фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

                           заявителя)

имеющий (ая) паспорт серии ____ N, _____ код подразделения ________,

___________________________________________________________________,

             (иной документ, удостоверяющий личность)

выдан "___" ___________ 20___ г. ___________________________________

                        (когда и кем выдан)

___________________________________________________________________,

проживающий (ая) по адресу _________________________________________

                   (полностью адрес регистрации по месту жительства)

___________________, контактный телефон ___________________________,

e-mail ____________________________________________________________,

заполняется юридическим лицом

___________________________________________________________________,

             (полное наименование юридического лица)

документ, подтверждающий государственную регистрацию _______________

____________________________________________________________________

               (наименование и реквизиты документа)

___________________________________________________________________,

              (наименование регистрирующего органа)

юридический/фактический адрес ______________________________________

                   (полностью адрес регистрации по месту жительства)

___________________________________________________________________,

____________________, контактный телефон __________________________,

e-mail ____________________________________________________________,

действующий (ая) от имени (заполняется представителем заявителя)

___________________________________________________________________,

     (полностью фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

                            заявителя)

проживающего (ей) по адресу _______________________________________,

                   (полностью адрес регистрации по месту жительства)

на основании:

Х	доверенности от ______ N ______________________________________________

                       (указываются реквизиты доверенности)

	иного документа _______________________________________________________

           (указываются наименование и реквизиты документа)

___________________________________________________________________,

прошу  перевести  жилое  (нежилое)  помещение   в   нежилое  (жилое)

(ненужное зачеркнуть), расположенное по адресу:

____________________________________________________________________

                    (полностью адрес объекта)

___________________________________________________________________,

для использования в качестве: _____________________________________,

                                 (указать назначение помещения)

кадастровый номер помещения: _______________________________________

Сведения,  необходимые  для  предоставления  муниципальной   услуги,

находящиеся в распоряжении органов, предоставляющих  государственные

услуги,   иных    государственных    органов,    органов    местного

самоуправления,   подведомственных  им  организаций,  участвующих  в

предоставлении государственных и  муниципальных  услуг  (указываются

при наличии документа):

1. Правоустанавливающий документ на переводимое помещение:

____________________________________________________________________

             (наименование, номер и дата документа)

2. План помещения с техническим описанием, в случае если переводимое

помещение является нежилым

____________________________________________________________________

                  (указать реквизиты документа)

3. Технический  паспорт  помещения,  в   случае   если   переводимое

помещение является жилым:

____________________________________________________________________

                   (указать реквизиты документа)

4. Поэтажный план дома, в котором находится переводимое помещение:

____________________________________________________________________

                   (указать реквизиты документа)

Для использования помещения:

не требуется проведение работ по переустройству и (или) перепланировке и (или) иных работ;

требуется проведение работ по переустройству и (или) перепланировке и (или) иных работ согласно прилагаемой проектной документации.

Срок окончания производства ремонтно-строительных работ:

"___" __________ 20___ г.

Срок  производства  ремонтно-строительных  работ не может составлять

более шести месяцев от даты принятия решения  о  переводе  помещения

(с момента регистрации уведомления о переводе помещения).

Режим  производства  ремонтно-строительных  работ  устанавливается с

8-00 до 19-00.

Заявитель обязуется:

- осуществить   ремонтно-строительные   работы   в   соответствии  с

проектной документацией;

- осуществить  работы  в  установленные сроки и с соблюдением режима

производства работ;

- обеспечить доступ в помещение членов приемочной комиссии.

____________________________________________________________________

             (подпись заявителя) (фамилия, инициалы)

Сведения,  указанные   в  заявлении,  достоверны.  Документы  (копии

документов), приложенные  к  заявлению,  соответствуют  требованиям,

установленным  законодательством   РФ,   на   момент   представления

заявления  эти  документы  действительны  и   содержат   достоверные

сведения.

Расписку в приеме заявления получил (а).

"___" ____________ 20___ г. "___" ч. "___" мин.

Ответ прошу:

- направить почтовым отправлением по адресу: _______________________

                                                 (указать адрес)

- выдать при личном обращении

- направить  по  адресу  электронной  почты  (только  уведомление об

отказе в переводе помещения) _______________________________________

                                        (указать адрес)

Я, получатель  муниципальной услуги,  принимаю  на себя весь и любой

риск  использования   электронной   почты   при   возможности  любых

злоумышленных  действий третьих  лиц,  в  том  числе  мошенничества,

неуполномоченного доступа к сведениям,  содержащимся  в  информации,

разглашения информации,  а  также  утраты  такой  информации  до  ее

получения,   вызванной   сбоями   в   работе    электронной   почты,

оборудования,  используемого  для  передачи  электронных  сообщений,

и/или  каналов   электронной   передачи   данных,  не  зависящих  от

администрации. Соглашаюсь, что должным доказательством факта и  даты

при предоставлении информации посредством электронной почты является

электронная копия отправленного сообщения и/или электронные записи в

журналах  действий  программного  обеспечения.  Соглашаюсь,  что  на

предоставленный  администрации в рамках предоставления муниципальной

услуги адрес электронной  почты  по  усмотрению  администрации может

быть направлена дополнительная информация.

____________________________________________________________________

               (подпись заявителя) (фамилия, инициалы)