Приложение N 1. Запрос физического лица о предоставлении муниципальной услуги по установлению (изменению) разрешенного использования земельного участка под существующими объектами для созаявителя

Приложение N 1
к запросу

Я,

Петров Петр Петрович,

(полностью фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) заявителя)

имеющий (ая) паспорт серии

11 11

N

111111

код подразделения

111-111,

(иной документ, удостоверяющий личность)

выдан "

11

"

января 2001

г.

УФМС России по Калининградской области, СГО,

(когда выдан)

(кем выдан)

проживающий (ая) по адресу

г.Краснознаменск, ул. Садовая, 4

(полностью адрес регистрации по месту жительства)

, контактный телефон

8-911-111-11-12,

действующий (ая) по доверенности от "____"_______20____г._____________________________________,

(указываются реквизиты доверенности)

по иным основаниям

,

(наименование и реквизиты документа)

от имени

,

(полностью фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) заявителя)

проживающего (ей) по адресу

(полностью адрес регистрации по месту жительства)

Прошу изменить (установить) разрешенное использование земельного участка,

расположенного по адресу:

г. Краснознаменск, ул. Садовая, дом 4

и подготовить проект дополнительного соглашения к действующему договору (в случае если земельный участок находится в аренде, безвозмездном срочном либо постоянном бессрочном пользовании).

Испрашиваемый вид разрешенного использования земельного участка:

под производственное здание

__________________________________ _________________________________

       (подпись заявителя)                 (фамилия, инициалы)