Приложение N 1. Запрос физического лица о предоставлении муниципальной услуги по установлению (изменению) разрешенного использования земельного участка под существующими объектами (образец)

Приложение N 1
к Административному регламенту

Образец заполнения

Запрос
о предоставлении муниципальной услуги по установлению (изменению) разрешенного использования земельного участка под существующими объектами

                 Администрация МО "Краснознаменский городской округ"

Запрос

Я,

Иванов Иван Иванович,

(полностью фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) заявителя)

имеющий (ая) паспорт серии

00 00

N

000000

код подразделения

000-000,

(иной документ, удостоверяющий личность)

выдан "

10

"

января 2001

г.

УФМС России по Калининградской области, СГО,

(когда выдан)

(кем выдан)

проживающий (ая) по адресу

г. Краснознаменск, ул. Садовая, 4

(полностью адрес регистрации по месту жительства)

, контактный телефон

8-911-111-11-11,

действующий (ая) по доверенности от "____"_______20____г._____________________________________,

(указываются реквизиты доверенности)

по иным основаниям

,

(наименование и реквизиты документа)

от имени

,

(полностью фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) заявителя)

проживающего (ей) по адресу

(полностью адрес регистрации по месту жительства)

Прошу изменить (установить) разрешенное использование земельного участка,

расположенного по адресу:

г. Краснознаменск. ул. Садовая, дом 4

(кадастровый номер 39:06:01 00 00:0000)

Х

предоставленного в собственность

предоставленного в аренду

предоставленного в безвозмездное срочное либо постоянное бессрочное пользование

образованного под многоквартирный дом

под существующий объект, находящийся в собственности

и подготовить проект дополнительного соглашения к действующему договору (в случае если земельный участок находится в аренде, безвозмездном срочном либо постоянном бессрочном пользовании).

Испрашиваемый вид разрешенного использования земельного участка:

под производственное здание

Ответ прошу:

направить почтовым отправлением по адресу __________________________

                                               (указать адрес)

выдать при личном обращении

Я,  получатель  муниципальной  услуги, принимаю на себя весь и любой

риск  использования   электронной   почты   при   возможности  любых

злоумышленных  действий  третьих  лиц,  в  том  числе мошенничества,

неуполномоченного  доступа  к  сведениям, содержащимся в информации,

разглашения  информации,  а  также  утраты  такой  информации  до ее

получения,   вызванной    сбоями   в   работе   электронной   почты,

оборудования,  используемого  для передачи электронных сообщений, и/

или  каналов   электронной   передачи   данных,   не   зависящих  от

администрации. Соглашаюсь,  что должным доказательством факта и даты

при предоставлении информации посредством электронной почты является

электронная копия отправленного сообщения и/или электронные записи в

журналах  действий  программного  обеспечения.  Соглашаюсь,  что  на

предоставленный  администрации в рамках предоставления муниципальной

услуги  адрес  электронной  почты  по усмотрению администрации может

быть направлена дополнительная информация.

Сведения,  указанные  в   запросе,   достоверны.   Документы  (копии

документов),  приложенные  к  запросу,  соответствуют   требованиям,

установленным  законодательством  Российской  Федерации,  на  момент

предоставления  запроса  эти  документы  действительны   и  содержат

достоверные сведения.

Расписку в приеме запроса получил (а).

"___" ___________ 20____ г. "___" ч. "____" мин.

Вход. N_________, дата _________________

__________________________________ _________________________________

       (подпись заявителя)                 (фамилия, инициалы)