Приложение N 4. Запрос о предоставлении муниципальной услуги по выдаче копий архивных документов, подтверждающих право на владение землей (образец заполнения) (для юридических лиц)

Приложение N 4
к Административному регламенту

Образец заполнения

Запрос
о предоставлении муниципальной услуги по выдаче копий архивных документов, подтверждающих право на владение землей

                                        Архивный отдел администрации

                                          муниципального образования

                                      "Багратионовский муниципальный

                                                              район"

Запрос

ООО "Солнышко"

(полностью фамилия, имя, отчество (последнее указывается при наличии) индивидуального предпринимателя)

ОГРН

1111111111

ОГРНИП

ИНН

111111111,

место нахождения организации (место регистрации индивидуального предпринимателя): г. Калининград, ул. Красная, д. 1, офис 3

в лице

Иванова Ивана Ивановича

(полностью фамилия, имя, отчество (последнее указывается при наличии)

контактный телефон

1111111111,

действующего (ей) от имени юридического лица

(индивидуального предпринимателя)

без доверенности (указывается лицом, имеющим право действовать от имени юридического лица без доверенности в силу закона или учредительных документов, либо индивидуальным предпринимателем)

на основании доверенности

111111111111

(указываются реквизиты доверенности)

прошу выдать копию

Решения Малого Совета "О предоставлении земельных угодий колхозам и совхозам района

(указывается наименование запрашиваемого документа)

от

02.02.1993

N

135 на

земельный участок, расположенный

кадастровый номер: 11:11:1111:111,

(указывается месторасположение земельного участка (кадастровый номер, принадлежность объекта собственности - при наличии)

Выданный на имя

ООО "Солнышко"

(указывается владелец земельного участка, указанный в запрашиваемом документе)

Ответ прошу:

	направить почтовым отправлением по адресу: ________________________________________________
		(указать адрес)
V	выдать при личном обращении

"

15

"

декабря

20

15

г.

9

ч.

15

мин.

Я, получатель муниципальной услуги, принимаю на себя весь и любой риск использования электронной почты при возможности любых злоумышленных действий третьих лиц, в том числе мошенничества, неуполномоченного доступа к сведениям, содержащимся в информации, разглашения информации, а также утраты такой информации до ее получения, вызванной сбоями в работе электронной почты, оборудования, используемого для передачи электронных сообщений, и/или каналов электронной передачи данных, не зависящих от администрации. Соглашаюсь, что должным доказательством факта и даты при предоставлении информации посредством электронной почты является электронная копия отправленного сообщения и/или электронные записи в журналах действий программного обеспечения. Соглашаюсь, что на предоставленный администрации в рамках предоставления муниципальной услуги адрес электронной почты по усмотрению администрации может быть направлена дополнительная информация. Сведения, указанные в запросе, достоверны. Документы (копии документов), приложенные к запросу, соответствуют требованиям, установленным законодательством Российской Федерации, на момент предоставления запроса эти документы действительны и содержат достоверные сведения. Расписку в приеме запроса получил (а). Иванов Иванов И.И

(подпись заявителя)

(фамилия, инициалы)

Вход. N_________, дата _________________