Приложение N 3. Запрос о предоставлении муниципальной услуги по выдаче копий архивных документов, подтверждающих право на владение землей (примерный бланк) (для юридических лиц)

Приложение N 3
к Административному регламенту

Запрос
о предоставлении муниципальной услуги по выдаче копий архивных документов, подтверждающих право на владение землей

                                        Архивный отдел администрации

                                          муниципального образования

                                      "Багратионовский муниципальный

                                                              район"

Запрос

(полностью фамилия, имя, отчество (последнее указывается при наличии) индивидуального предпринимателя)

ОГРН

ОГРНИП

ИНН

,

место нахождения организации (место регистрации индивидуального предпринимателя):

в лице

(полностью фамилия, имя, отчество (последнее указывается при наличии)

контактный телефон

,

действующего (ей) от имени юридического лица

(индивидуального предпринимателя)

без доверенности (указывается лицом, имеющим право действовать от имени юридического лица без

доверенности в силу закона или учредительных документов, либо индивидуальным предпринимателем)

на основании доверенности

(указываются реквизиты доверенности)

прошу выдать копию

(указывается наименование запрашиваемого документа)

от

N

земельный участок, расположенный

,

(указывается месторасположение земельного участка (кадастровый номер, принадлежность объекта собственности - при наличии)

Выданный на имя

(указывается владелец земельного участка, указанный в запрашиваемом документе)

Ответ прошу:

	направить почтовым отправлением по адресу: ________________________________________________
		(указать адрес)
V	выдать при личном обращении

Я, получатель муниципальной услуги, принимаю на себя весь и любой риск использования электронной почты при возможности любых злоумышленных действий третьих лиц, в том числе мошенничества, неуполномоченного доступа к сведениям, содержащимся в информации, разглашения информации, а также утраты такой информации до ее получения, вызванной сбоями в работе электронной почты, оборудования, используемого для передачи электронных сообщений, и/или каналов электронной передачи данных, не зависящих от администрации. Соглашаюсь, что должным доказательством факта и даты при предоставлении информации посредством электронной почты является электронная копия отправленного сообщения и/или электронные записи в журналах действий программного обеспечения. Соглашаюсь, что на предоставленный администрации в рамках предоставления муниципальной услуги адрес электронной почты по усмотрению администрации может быть направлена дополнительная информация. Сведения, указанные в запросе, достоверны. Документы (копии документов), приложенные к запросу, соответствуют требованиям, установленным законодательством Российской Федерации, на момент представления запроса эти документы действительны и содержат достоверные сведения. Расписку в приеме запроса получил (а).

(подпись заявителя)

(фамилия, инициалы)

"

"

20

г.

ч.

мин.

Вход. N_________, дата _________________