Приложение N 1. Запрос о предоставлении муниципальной услуги по выдаче копий архивных документов, подтверждающих право на владение землей (примерный бланк) (для физических лиц)

Приложение N 1
к Административному регламенту

Запрос
о предоставлении муниципальной услуги по выдаче копий архивных документов, подтверждающих право на владение землей

                                        Архивный отдел администрации

                                          муниципального образования

                                      "Багратионовский муниципальный

                                                              район"

Запрос

Я,

,

(полностью фамилия, имя, отчество (последнее указывается при наличии) заявителя)

имеющий (ая) паспорт серии

N

,

код подразделения

,

,

(иной документ, удостоверяющий личность)

выдан "

"

г.

,

(когда выдан)

(кем выдан)

проживающий (ая) по адресу

(полностью адрес регистрации по месту жительства)

, контактный телефон

,

действующий (ая) по доверенности от "____"_____________20____г.______________________________________

,

(указываются реквизиты доверенности)

по иным основаниям

,

(наименование и реквизиты документа)

от имени

,

(полностью фамилия, имя, отчество (последнее указывается при наличии) заявителя)

проживающего (ей) по адресу

,

(полностью адрес регистрации по месту жительства)

прошу выдать копию

(указывается наименование запрашиваемого документа)

от

N

на земельный участок, расположенный

,

(указывается месторасположение земельного участка (кадастровый номер, принадлежность объекта собственности - при наличии)

выданный на имя

(указывается владелец земельного участка, указанный в запрашиваемом документе)

Ответ прошу:

направить почтовым отправлением по адресу: _________________________

____________________________________________________________________

в выдать при личном обращении

"

"

20

г.

ч.

мин.

Я, получатель муниципальной услуги, принимаю на себя весь и любой риск использования электронной почты при возможности любых злоумышленных действий третьих лиц, в том числе мошенничества, неуполномоченного доступа к сведениям, содержащимся в информации, разглашения информации, а также утраты такой информации до ее получения, вызванной сбоями в работе электронной почты, оборудования, используемого для передачи электронных сообщений, и/или каналов электронной передачи данных, не зависящих от администрации. Соглашаюсь, что должным доказательством факта и даты при предоставлении информации посредством электронной почты является электронная копия отправленного сообщения и/или электронные записи в журналах действий программного обеспечения. Соглашаюсь, что на предоставленный администрации в рамках предоставления муниципальной услуги адрес электронной почты по усмотрению администрации может быть направлена дополнительная информация. Сведения, указанные в запросе, достоверны. Документы (копии документов), приложенные к запросу, соответствуют требованиям, установленным законодательством Российской Федерации, на момент представления запроса эти документы действительны и содержат достоверные сведения. Расписку в приеме запроса получил (а).

(подпись заявителя)

(фамилия, инициалы)

Вход. N_________, дата _________________