Приложение N 2. Запрос о предоставлении муниципальной услуги по выдаче копий архивных документов, подтверждающих право на владение землей (образец заполнения) (для физических лиц)

Приложение N 2
к Административному регламенту

Образец заполнения

Запрос
о предоставлении муниципальной услуги по выдаче копий архивных документов, подтверждающих право на владение землей

                                        Архивный отдел администрации

                                          муниципального образования

                                      "Багратионовский муниципальный

                                                              район"

Запрос

Я,

Иванов Иван Иванович,

(полностью фамилия, имя, отчество (последнее указывается при наличии) заявителя)

имеющий (ая) паспорт серии

0000

N

000000

код подразделения

000-000,

,

(иной документ, удостоверяющий личность)

выдан "

05

"

ноября 2009

г.

Отделением УФМС России по Калининградской области Московского района г. Калининграда,

(когда выдан)

(кем выдан)

проживающий (ая) по адресу

г. Калининград, ул. Лермонтова, дом N 00, кв. N 00

(полностью адрес регистрации по месту жительства)

, контактный телефон

8-905-320-00-00,

действующий (ая) по доверенности от "____"_______20____г.______________________________________

,

(указываются реквизиты доверенности)

по иным основаниям

(наименование и реквизиты документа)

от имени

,

(полностью фамилия, имя, отчество (последнее указывается при наличии) заявителя)

проживающего (ей) по адресу

,

(полностью адрес регистрации по месту жительства)

прошу выдать копию

Постановления о предоставлении земельного участка

(указывается наименование запрашиваемого документа)

от

02.02.2005

N

201

на земельный участок, расположенный

г. Багратионовск, ул. Утина, 1

,

(указывается месторасположение земельного участка (кадастровый номер, принадлежность объекта собственности - при наличии)

Выданный на имя

Иванова Ивана Ивановича

(указывается владелец земельного участка, указанный в запрашиваемом документе)

Ответ прошу:

направить почтовым отправлением по адресу: _________________________

____________________________________________________________________

в выдать при личном обращении

Я, получатель муниципальной услуги, принимаю на себя весь и любой риск использования электронной почты при возможности любых злоумышленных действий третьих лиц, в том числе мошенничества, неуполномоченного доступа к сведениям, содержащимся в информации, разглашения информации, а также утраты такой информации до ее получения, вызванной сбоями в работе электронной почты, оборудования, используемого для передачи электронных сообщений, и/или каналов электронной передачи данных, не зависящих от администрации. Соглашаюсь, что должным доказательством факта и даты при предоставлении информации посредством электронной почты является электронная копия отправленного сообщения и/или электронные записи в журналах действий программного обеспечения. Соглашаюсь, что на предоставленный администрации в рамках предоставления муниципальной услуги адрес электронной почты по усмотрению администрации может быть направлена дополнительная информация. Сведения, указанные в запросе, достоверны. Документы (копии документов), приложенные к запросу, соответствуют требованиям, установленным законодательством Российской Федерации, на момент представления запроса эти документы действительны и содержат достоверные сведения. Расписку в приеме запроса получил (а). Иванов Иванов И.И

(подпись заявителя)

(фамилия, инициалы)

"

15

"

декабря

20

15

г.

9

ч.

15

мин.

Вход. N_________, дата _________________