Приложение 2. Заявление о переоформлении лицензии на осуществление предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами

Приложение 2
к приказу Государственной
жилищной инспекции
Калининградской области
от 24 февраля 2015 г. N 5-ос

                                В Государственную жилищную инспекцию

                                Калининградской области

Заявление
о переоформлении лицензии на осуществление предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами

Прошу  переоформить  лицензию  на  осуществление предпринимательской

деятельности по управлению многоквартирными домами _________________

____________________________________________________________________

  (указываются серия, номер и дата выдачи лицензии на осуществление

           предпринимательской деятельности по управлению

                      многоквартирными домами) 1

выданную ___________________________________________________________

                    (наименование лицензирующего органа)

в связи с:

Обстоятельства, вызвавшие необходимость переоформления лицензии	Отметить нужное знаком "V"
Реорганизация юридического лица в форме преобразования
Реорганизация юридических лиц в форме слияния
Изменение наименования лицензиата
Изменение адреса места нахождения лицензиата
Изменение места жительства индивидуального предпринимателя
Изменение фамилии, имени и (в случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя
Изменение реквизитов документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя

1. Сведения о лицензиате 2

  (полное наименование и организационно-правовая форма юридического

         лица/ фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество

                индивидуального предпринимателя)

/--------------------------------------------------------\

| ОГРН/ОГРИП|  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |

|-----------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--------/

| ИНН       |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |

\-----------------------------------------------/

       (номер телефона и адреса электронной почты лицензиата)

2. Новые сведения о лицензиате, его правопреемнике 3

          (полное наименование и организационно-правовая

                       форма юридического лица)

   (сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование

            юридического лица (в случае, если имеются))

              (адрес места нахождения юридического лица)

   (адрес(а) места осуществления лицензируемого вида деятельности)

 (номер телефона и (в случае, если имеется) адрес электронной почты

                          юридического лица)

/--------------------------------------------------------\

| ОГРН/ОГРИП|  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |

|-----------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--------/

| ИНН       |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |

\-----------------------------------------------/

(наименование  и  реквизиты (серия, номер, дата выдачи, наименование

органа, выдавшего документ) документа, подтверждающего факт внесения

              сведений о юридическом лице в ЕГРЮЛ)

 (наименование и реквизиты (серия, номер, дата выдачи, наименование

     органа, выдавшего документ) документа о постановке на учет в

                         налоговом органе,)

3. Изменение наименования юридического лица или места его нахождения,

изменение места жительства, фамилии, имени и (в случае, если имеется)

отчества  индивидуального  предпринимателя,   реквизитов   документа,

удостоверяющего  его  личность  (заполняется  в  случае  наступления

указанных обстоятельств):

Новые  сведения  о  наименовании  юридического  лица  или  его месте

нахождении,  месте  жительства,  фамилии,  имени  и  (в случае, если

имеется)  отчестве   индивидуального   предпринимателя,   реквизитах

            документа, удостоверяющего его личность

Наименование  и  реквизиты  (серия, номер, дата выдачи, наименование

органа, выдавшего документ) документа, подтверждающего факт внесения

      соответствующих изменений о юридическом лице в ЕГРЮЛ/об

               индивидуальном предпринимателе в ЕГРИП

4. Иные сведения:

  Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной

                 пошлины за переоформление лицензии

     Сведения о форме получения лицензии: на бумажном носителе

    (лично либо заказным почтовым отправлением с уведомлением о

            вручении), в форме электронного документа

Настоящим  подтверждаю  свое  согласие  на  обработку,  передачу   и

использование моих персональных данных, а именно совершение действий,

предусмотренных  пунктом 3 части первой статьи 3 Федерального закона

от  27 июля 2006 года  N 152-ФЗ  "О  персональных  данных",  в целях

проверки  соответствия   лицензионным   требованиям,   установленным

пунктами  3,  4  части  1  статьи  193  Жилищного кодекса Российской

Федерации.

Даю свое согласие на уведомление, в случае необходимости, лицензиата

по  электронной  почте  и телефону,  указанным в настоящем заявлении,

обо    всех     мероприятиях,    связанных     с     переоформлением

лицензии: ______________________________

            (указать: "да" или "нет")

К заявлению прилагаются:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Дата заполнения: ____ ____________ 20___ г.

________________________ _____________________ _____________________

(наименование должности  (подпись должностного     (фамилия, имя,

   должностного лица        лица лицензиата    отчество (при наличии)

      лицензиата)                                должностного лица

                                                     лицензиата)

                               М.П.

1 В случае реорганизации в форме слияния, присоединения, преобразования указываются реквизиты лицензий на осуществление предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами всех реорганизуемых юридических лиц.

2 Указываются сведения о лицензиате в соответствии с лицензией.

3 Заполняется в случае реорганизации юридического лица в форме преобразования.