Приложение N 3. Заявление родителя(ей) о назначении их ребенку опекуна

Приложение N 3
к административному регламенту
по предоставлению государственной услуги
"Предоставление информации, прием
документов органами опеки и попечительства
от лиц, желающих установить опеку
(попечительство) над несовершеннолетними
гражданами, установление опеки и
попечительства над указанной категорией граждан"

Заявление
родителя(ей) о назначении их ребенку опекуна

                                             Главе администрации БМР

                            От _____________________________________

                               (фамилия, имя, отчество (при наличии)

Я (мы) родители, мать ______________________________________________,

                          (фамилия, имя отчество, дата рождения)

гражданство ________ документ, удостоверяющий личность: ____________

____________________________________________________________________

                        (когда и кем выдан)

место жительства ___________________________________________________

          (адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)

место пребывания ___________________________________________________

                       (адрес места фактического проживания)

отец _______________________________________________________________,

                   (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

гражданство ___________ документ, удостоверяющий личность: _________

____________________________________________________________________

                               (когда и кем выдан)

место жительства ___________________________________________________

           (адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)

место пребывания ___________________________________________________

                      (адрес места фактического проживания)

в соответствии с частью 1 статьи 13 Федерального закона от 24 апреля

2008 года N 48-ФЗ "Об  опеке  и  прошу   назначить   моему  (нашему)

несовершеннолетнему ребенку ________________________________________

____________________________________________________________________

        (фамилия, имя, отчество ребенка, дата рождения ребенка)

опекуна ____________________________________________________________

                           (фамилия, имя, отчество)

на период ________________ в связи с тем, что я (мы) по уважительной

причине ____________________________________________________________

                 (указать конкретно уважительные причины)

не можем исполнять  свои родительские обязанности.

Даю(ем)  согласие на   обработку  и  использование  моих(наших)  персональных данных,

содержащихся  в  настоящем  заявлении  и в представленных мною (нами)

документах.

                                                 ___________________

                                                    подпись, дата