Приложение N 1. Заявление гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем либо принять детей, оставшихся без попечения родителей, в семью на воспитание в иных установленных семейным законодательством Российской Федерации формах

Приложение N 1
к административному регламенту
по предоставлению государственной услуги
"Предоставление информации, прием
документов органами опеки и попечительства
от лиц, желающих установить опеку
(попечительство) над несовершеннолетними
гражданами, и установление опеки и
попечительства над указанной категорией граждан"

                               Главе администрации БМР

                               от __________________________________

                               _____________________________________

                               проживающего по адресу: _____________

                               _____________________________________

                               _____________________________________

Заявление
гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем либо принять детей, оставшихся без попечения родителей, в семью на воспитание в иных установленных семейным законодательством Российской Федерации формах

Я, _________________________________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество)

Гражданство ______________________ Документ, удостоверяющий личность:

____________________________________________________________________

                   (серия, номер, когда и кем выдан)

Место жительства ___________________________________________________

____________________________________________________________________

         (адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)

Место

пребывания _________________________________________________________

                    (адрес места фактического проживания)

	Прошу выдать мне заключение о возможности быть опекуном (попечителем)
	Прошу выдать мне заключение о возможности быть приемным родителем Прошу передать мне опеку (попечительство) ____________________
	(фамилия, имя, отчество ребёнка, число, месяц, год рождения)
	Прошу передать мне под опеку (попечительство) на возмездной основе _______________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество ребенка, число, месяц, год рождения)

Материальные  возможности,  жилищные  условия,  состояние здоровья и

характер  работы  позволяют  мне  взять  ребёнка  (детей)  под опеку

(попечительство)  либо  принять  в  семью  на  воспитание   в   иных

установленных семейным законодательством Российской Федерации формах.

Дополнительно могу сообщить о себе следующее: ______________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

__________________________________ (указывается наличие у гражданина

необходимых  знаний  и  навыков  в  воспитании  детей,  в  том числе

информация  о  наличии документов об образовании, о профессиональной

деятельности,  о   прохождении   программ   подготовки   в   опекуны,

попечители и т.д.)

Я, _________________________________________________________________,

даю  согласие  на обработку и использование моих персональных данных,

содержащихся  в  настоящем  заявлении  и  в   предоставленных   мною

документах. ________________________________________________________

                                (подпись, дата)

К заявлению прилагаются следующие документы:

	копия документа, удостоверяющего личность
	справка с места работы с указанием должности и размера средней заработной платы за последние 12 месяцев, иной документ, подтверждающий доходы (копия пенсионного удостоверения, справка из Пенсионного фонда РФ или иного органа, осуществляющего пенсионное обеспечение)
	выписка из домовой (поквартирной) книги с места жительства или иной документ, подтверждающий право пользования жилым помещением или право собственности на жилое помещение
	копия финансового лицевого счёта с места жительства
	справка органов внутренних дел, подтверждающая отсутствие судимости за умышленное преступление против жизни и здоровья граждан
	медицинское заключение по форме 164/у-96 (медицинское заключение по результатам освидетельствования гражданина, желающего усыновить, принять под опеку (попечительство) ребёнка или стать приемным родителем
	копия свидетельства о браке (при наличии)
	письменное согласие совершеннолетних членов семьи с учётом мнения детей, достигших 10-летнего возраста, проживающих совместно с гражданином, выразившим желание стать опекуном, на прием ребёнка (детей) в семью
	документ о прохождении подготовки гражданина, выразившего желание стать опекуном, попечителем несовершеннолетнего гражданина либо принять детей, оставшихся без попечения родителей, в семью на воспитание в иных установленных семейным законодательством Российской Федерации формах (при наличии)
	автобиография