Приложение N 2. Заявление о предоставлении земельного участка, находящегося в государственной или муниципальной собственности, без проведения торгов в безвозмездное пользование (примерный образец заявления для физического лица)

Приложение N 2
к Административному регламенту

                        Примерный образец заявления

                        Комитет муниципального имущества и земельных

                        ресурсов Администрации

Заявление
о предоставлении земельного участка, находящегося в государственной или муниципальной собственности, без проведения торгов в безвозмездное пользование

Я, ________________________________________________________________,

    (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) заявителя)

имеющий(ая) паспорт серии ______ N ______ код подразделения________,

              (иной документ, удостоверяющий личность)

выдан "___" __________ ______ г.  _________________________________,

          (когда выдан)                      (кем выдан)

проживающий (ая) по адресу ________________________________________,

                 (полностью адрес регистрации по месту жительства)

_____________, контактный телефон __________________________________,

действующий(ая) по доверенности от

"___" ______ 20___ г. ___________________________________

_____________________без доверенности______________________________,

                 (указываются реквизиты доверенности)

по иным основаниям_________________________________________________,

                      (наименование и реквизиты документа)

от имени __________________________________________________________,

     (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) заявителя)

проживающего(ей) по адресу ________________________________________,

               (полностью адрес регистрации по месту жительства)

имеющего(ей) паспорт серии_____ N _______ код подразделения________,

____________________________________________________________________

               (иной документ, удостоверяющий личность)

выдан "___" ___________ г.  _______________________________________,

        (когда выдан)                    (кем выдан)

  прошу предоставить в безвозмездное пользование земельный участок:

адрес земельного участка:   _______________________________________,

кадастровый номер:          _______________________________________,

срок безвозмездного пользования: __________________________________,

цель использования:              __________________________________,

основание предоставления без     пп. 5 п. 2 ст. 39.10, ст. 24 ______

проведения торгов:               Земельного кодекса Российской______

                                 Федерации_________________________,

реквизиты гражданско-правового

договора на строительство или

реконструкцию объекта

недвижимости, осуществляемые     ___________________________________

полностью за счет средств

федерального бюджета/

бюджета Калининградской области/

местного бюджета                  __________________________________

Реквизиты решения о предварительном

согласовании предоставления земельного

участка (указывается в случае, если

испрашиваемый земельный участок

образовывался или его границы

уточнялись на основании данного решения): N_________от______________

Результат предоставления муниципальной услуги прошу:

	1) направить почтовым отправлением по адресу
	________________________________________________________________ (указать адрес)
	2) выдать при личном обращении

	3) направить посредством электронной почты по адресу в виде электронного документа
	________________________________________________________________ (указать адрес)
	4) направить посредством электронной почты по адресу в виде электронного документа, размещенного на официальном сайте
	________________________________________________________________ (указать адрес)

При выборе способа выдачи результата  муниципальной  услуги  3 или 4

обязательно  в качестве  дополнительного  должен  быть указан способ

выдачи результата 1 или 2.

Сведения,   указанные   в  заявлении,  достоверны.  Документы (копии

документов),  приложенные  к  заявлению,  соответствуют требованиям,

установленным  законодательством   Российской  Федерации,  на момент

представления эти документы  действительны  и  содержат  достоверные

сведения.

Расписку в приеме документов получил(а).

"___" ________  20___ г.                "____" ч.        "____" мин.

Вход. N _______,             дата       "____".__________ 20_____ г.

______________________   ___________________________________________

 (подпись заявителя)                (фамилия, инициалы)