Приложение N 4. Заявление о предоставлении земельного участка, находящегося в государственной или муниципальной собственности, без проведения торгов в безвозмездное пользование (примерный образец заявления для юридического лица)

Приложение N 4
к Административному регламенту

                        Примерный образец заявления

                        Комитет муниципального имущества и земельных

                        ресурсов Администрации

Заявление
о предоставлении земельного участка, находящегося в государственной или муниципальной собственности, без проведения торгов в безвозмездное пользование

___________________________________________________________________,

          (полное фирменное наименование юридического лица)

ОГРН                            ИНН                                ,

Местонахождение   организации (место   регистрации   индивидуального

предпринимателя):

___________________________________________________________________,

в лице ____________________________________________________________,

            (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

контактный телефон:                                                ,

действующего(щей) от имени юридического лица по доверенности от

"___"________ 20____ г

___________________________________________________________________,

                (указываются реквизиты доверенности)

по иным основаниям.________________________________________________,

                (наименование и реквизиты документа)

 прошу предоставить в безвозмездное пользование земельный участок:

адрес земельного участка:         _________________________________,

кадастровый номер:                _________________________________,

срок безвозмездного пользования:  _________________________________,

цель использования:               _________________________________,

основание предоставления без проведения торгов: (нужное отметить)		пп. 1 п. 2 ст. 39.10, ст. 24 Земельного кодекса Российской Федерации
		пп. 3 п. 2 ст. 39.10, ст. 24 Земельного кодекса Российской Федерации
		пп. 5 п. 2 ст. 39.10, ст. 24 Земельного кодекса Российской Федерации
		пп. 14 п. 2 ст. 39.10, ст. 24 Земельного кодекса Российской Федерации
		пп. 15 п. 2 ст. 39.10, ст. 24 Земельного кодекса Российской Федерации

Реквизиты решения о предварительном          ____________________,

согласовании предоставления земельного

участка (указывается в случае, если

испрашиваемый земельный участок образовывался

или его границы уточнялись на основании

данного решения)

Реквизиты гражданско-правового договора      _____________________,

на строительство или реконструкцию

объекта недвижимости, осуществляемые

полностью за счет средств федерального

бюджета/бюджета Калининградской области/

местного бюджета (заполнятся при наличии)

Реквизиты государственного контракта на

выполнение работ, оказание услуг для

обеспечения обороны страны и безопасности _________________________,

государства, осуществляемых полностью за

счет средств федерального бюджета

(заполняется при наличии)                 _________________________,

Реквизиты решения субъекта Российской

Федерации - Калининградской области о

создании некоммерческой организации

(заполнятся при наличии)                  __________________________

Результат предоставления муниципальной услуги прошу:

	1) направить почтовым отправлением по адресу
	________________________________________________________________ (указать адрес)
	2) выдать при личном обращении

	3) направить посредством электронной почты по адресу в виде электронного документа
	________________________________________________________________ (указать адрес)
	4) направить посредством электронной почты по адресу в виде электронного документа, размещенного на официальном сайте
	________________________________________________________________ (указать адрес)

При выборе способа выдачи результата  муниципальной  услуги  3 или 4

обязательно  в качестве  дополнительного  должен  быть указан способ

выдачи результата 1 или 2.

Сведения,   указанные   в  заявлении,  достоверны.  Документы (копии

документов),  приложенные  к  заявлению,  соответствуют требованиям,

установленным  законодательством   Российской  Федерации,  на момент

представления эти документы  действительны  и  содержат  достоверные

сведения.

Расписку в приеме документов получил(а).

"___" ________  20___ г.                "____" ч.        "____" мин.

Вход. N _______,             дата       "____".__________ 20_____ г.

______________________   ___________________________________________

 (подпись заявителя)                (фамилия, инициалы)