Приложение N 3. Заявление о предоставлении земельного участка, находящегося в государственной или муниципальной собственности, без проведения торгов в безвозмездное пользование (примерный образец заполнения заявления для юридического лица)

Приложение N 3
к Административному регламенту

                        Примерный образец заполнения заявления

                        Комитет муниципального имущества и земельных

                        ресурсов Администрации

Заявление
о предоставлении земельного участка, находящегося в государственной или муниципальной собственности, без проведения торгов в безвозмездное пользование

______Общество с ограниченной ответственностью "Василек"___________,

        (полное фирменное наименование юридического лица)

ОГРН       0000000000000         ИНН           0000000000          ,

Местонахождение   организации   (место  регистрации  индивидуального

предпринимателя):

_____________г. Калининград, ул. Маковая,10 _______________________,

в лице _________________Иванова Ивана Ивановича____________________,

           (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

контактный телефон:        89852702989                             ,

действующего(щей) от имени   юридического  лица  по доверенности от

"15" июня 2016 г.

___________________________________________________________________,

               (указываются реквизиты доверенности)

по иным основаниям ________________________________________________,

               (наименование и реквизиты документа)

прошу предоставить в безвозмездное пользование земельный участок:

адрес земельного участка:         ул. Приморская___________________,

кадастровый номер:                39:15:121512:77__________________,

срок безвозмездного пользования:  3 года___________________________,

цель использования:               для строительства трубопровода___,

основание предоставления без проведения торгов: (нужное отметить)		пп. 1 п. 2 ст. 39.10, ст. 24 Земельного кодекса Российской Федерации
		пп. 3 п. 2 ст. 39.10, ст. 24 Земельного кодекса Российской Федерации
	Х	пп. 5 п. 2 ст. 39.10, ст. 24 Земельного кодекса Российской Федерации
		пп. 14 п. 2 ст. 39.10, ст. 24 Земельного кодекса Российской Федерации
		пп. 15 п. 2 ст. 39.10, ст. 24 Земельного кодекса Российской Федерации

Реквизиты решения о предварительном          N 1236 от 15.02.2015__,

согласовании предоставления земельного

участка (указывается в случае, если

испрашиваемый земельный участок образовывался

или его границы уточнялись на основании

данного решения)

Реквизиты гражданско-правового договора      N 1325/д от 01.01 2016,

на строительство или реконструкцию

объекта недвижимости, осуществляемые

полностью за счет средств федерального

бюджета/бюджета Калининградской области/

местного бюджета (заполнятся при наличии)

Реквизиты государственного контракта на

выполнение работ, оказание услуг для

обеспечения обороны страны и безопасности _________________________,

государства, осуществляемых полностью за

счет средств федерального бюджета

(заполняется при наличии)                 _________________________,

Реквизиты решения субъекта Российской

Федерации - Калининградской области о

создании некоммерческой организации       __________________________

(заполнятся при наличии)                  __________________________

Результат предоставления муниципальной услуги прошу:

	1) направить почтовым отправлением по адресу
	________________________________________________________________ (указать адрес)
	2) выдать при личном обращении

	3) направить посредством электронной почты по адресу в виде электронного документа
	________________________________________________________________ (указать адрес)
	4) направить посредством электронной почты по адресу в виде электронного документа, размещенного на официальном сайте
	________________________________________________________________ (указать адрес)

При выборе способа выдачи результата  муниципальной  услуги  3 или 4

обязательно  в качестве  дополнительного  должен  быть указан способ

выдачи результата 1 или 2.

Сведения,   указанные   в  заявлении,  достоверны.  Документы (копии

документов),  приложенные  к  заявлению,  соответствуют требованиям,

установленным  законодательством   Российской  Федерации,  на момент

представления эти документы  действительны  и  содержат  достоверные

сведения.

Расписку в приеме документов получил(а).

"___" ________  20___ г.                "____" ч.        "____" мин.

Вход. N _______,             дата       "____".__________ 20_____ г.

______________________   ___________________________________________

 (подпись заявителя)                (фамилия, инициалы)